▲ FAX 送付先 3 月 14 日迄 0745-78-7981 TEL 申込の場合 0745-77-5460 3 月 15 日以降 FAX 送付先 06-6724-5264 TEL 申込 06-6730-6577 ご実家住所 〒 - ４月からのご住所 〒 - マンション名 部屋番号 マンション名 部屋番号 ふりがな ふりがな 学生氏名 保護者氏名 学生携帯 保護者携帯 生年月日 19 年 月 日 ご自宅 TEL （入居日 月 日予定） 学科 卒業予定年 20 年 フリガナ（エー ビー ハイフン など） 商 品 名 生協価格（税込） 3 カシオ 電子ピアノ PX-150セット BK（ブラックメタリック） 52,000 円 4 カシオ 電子ピアノ PX-150セット WE（パールホワイト） 52,000 円 お渡し担当者 番 号 ※ 商 品 名 1Aセット 安心フルセット （PC＋プリンタ＋サプライセット） 2Bセット PC＋サプライセット 3カシオ 電子ピアノ PX-150セット BK（ブラックメタリック） 4カシオ 電子ピアノ PX-150セット WE（パールホワイト） 生協価格（税込） ○印 158,000 円 148,000 円 52,000 円 千 百 十 万 千 百 十 円 商 品 名 5電子ピアノ 組み立て・設置費用 6カシオ 電子辞書 文系（英語強化モデル） 7カシオ 電子辞書 理系（理系強化モデル） 52,000 円 3,500 円 32,900 円 32,900 円 ￥ ○印の合計 合計を上記金額欄に記入 〒 − ※ ※ 様 （ご連絡先電話番号 − − ） 裏面の注意事項をお読みください。 （ゆうちょ銀行） （承認番号 大第 41187 号） 大阪樟蔭女子大学生協 千 百 十 万 千 百 十 円 ※ 様 （消費税込み） 日 附 印 円 備 考 これより下部には何も記入しないでください。 生協価格（税込） ○印 料 金 お渡し日 座 ご依頼人 入金担当者 口 切り取らないでお出しください。 入金日 号 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。 KLAS 入力日 KLAS 入力者 記 振替払込請求書兼受領証 日 附 印 担当 座 大阪樟蔭女子大学生協 おところ おなまえ 生協記入欄 受付日 依 頼 人 合 計 金 額 口 ご 32,900 円 カシオ 電子辞書 理系（理系強化モデル） 払 込 取 扱 票 通 信 欄 ・ 7 32,900 円 カシオ 電子辞書 文系（英語強化モデル） 店頭にてお受取 入学式以降、生協購買カウンター にてお名前をお伝え下さい。 ご用意しております。 ミシン目より切り取ってください。 ミシン目より切り取ってください。 6 3,500 円 電子ピアノ 組み立て・設置費用 宅配便にてお受取 カシオ倉庫から宅配便で出荷します。 パソコン・プリンタとは別便での配達と なります。 口 座 記 号 番 号 加入者名 金 額 148,000 円 宅配便にてお受取 パソコン・プリンタ・サプライセットは 生協倉庫から宅配便で出荷します。 電子ピアノとは別便での配達となります。 備 考 Bセット PC＋サプライセット 3/27（金）までにお申込をお願いします。 金 額 料 金 2 加入者名 158,000 円 電子辞書お受取方法 各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。 Aセット 安心フルセット （PC＋プリンタ＋サプライセット） 電子ピアノ お受け取り方法 ○印をつけて総合計をご確認の上、 郵便局にてお支払い下さい。 1 5 注 パソコン・プリンタ お受け取り方法 PC メールアドレス ○印 申込番号 左ページのご希望の商品に○印をつけて必要事項を ご記入の上 FAX して下さい。 ミシン目より切り取ってFAX送信をお願いします。 学部・学科 学部 購入申込書 ▲ この受領証は、大切に保管してください。 （ご注意） ・この用紙は、機械で処理しますの で、金額を記入する際は、枠内に はっきりと記入してください。ま た、本票を汚したり、折り曲げた りしないでください。 ・ この用紙は、ゆうちょ銀行又は郵 便局の払込機能付きＡＴＭでもご 利用いただけます。 ・ この払込書を、ゆうちょ銀行又は 郵便局の渉外員にお預けになると きは、引換えに預り証を必ずお受 け取りください。 ・ この用紙による、払込料金は、ご 依頼人様が負担することとなり ます。 ・ ご依頼人様からご提出いただきま した払込書に記載されたおところ、 おなまえ等は、加入者様に通知さ れます。 ・ この受領証は、払込みの証拠とな るものですから大切に保管してく ださい。 収入印紙 ３万円以上 貼 付 印 この場所には、何も記載しないでください。
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