受付 No． 実 務 経 験 申 告 書 平成 年 月 日 大阪市教育委員会 教 育 長 様 申告者 住 所 名 前 ㊞ 私（申告者）の臨床における実務経験は、次のとおりですので、代表者の証明書を添えて申 告いたします。 従事していた（している） 施設・事業所・機関等の 名 称 職 種 期 証明書 間 No. 施設種類 年 ～ 月 日 年 月 （ 年 ～ 年 月 日 年 月 （ 年 ～ 年 月 日 年 月 （ 年 ～ 年 月 日 年 月 （ 年 ～ （ 年 月 日 年 月 年 （注）１．実務経験証明書の証明事項は、上記本欄の内容と一致すること。 ２．実務経験として認められる職種について記入すること。 日 月） 日 月） 日 月） 日 月） 日 月）
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