住宅改修が必要な理由書 P1 < 基本情報 > 被保険者番号利用者年齢被保険者氏名生年月日要介護認定性別作成日現地確認日所属事務所作資格(作成者が介護支成援専門員でないとき) 者氏名住所連絡先保険者確認日評価欄氏名 < 総合的状況 > 福祉用具の利用状況と住宅改修後の想定利用者の身体状況品目・車いす・特殊寝台・床ずれ防止用具・体位変換器・手すり介護状況・スロープ・歩行器・歩行補助つえ・認知症老人徘徊感知機器・移動用リフト住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか。・腰掛便座・特殊尿器・入浴補助用具・簡易浴槽・その他・・・改修前改修後住宅改修が必要な理由書 P2 < P1 の「総合的状況」を踏まえて、① 改善しようとしている生活動作 ② 具体的な困難な状況 ③ 改修目的と改修の方針 ④ 改修項目を具体的に記入してください > 活動排泄 ③ 改修目的・期待効果をチェックし、改修方針を記入 (…することで…が改善できる) ④ 改修項目(箇所) 手すりの取付けトイレまでの移動できなかったことをできるようにするトイレ出入口の出入(扉の開閉を含む) 転倒等の防止、安全の確保 ( ) 便器からの立ち座り(移乗を含む) 動作の容易性の確保 ( ) 衣服の着脱利用者の精神的負担や不安の軽減 ( ) 排泄時の姿勢保持介護者の負担の軽減 ( ) 後始末その他( ( ) ( ) ( ) ( ) その他( 入浴 ② ①の具体的な困難な状況を記入 (…なので…で困っている) ① 改善しようとしている生活動作 ) ) 浴室までの移動できなかったことをできるようにする衣服の着脱転倒等の防止、安全の確保浴室出入口の出入(扉の開閉を含む) 動作の容易性の確保 ( 浴室内での移動(立ち座りを含む) 利用者の精神的負担や不安の軽減 ( ) 洗い場での姿勢保持(洗体・洗髪を含む) 介護者の負担の軽減 ( ) 浴槽の出入(立ち座りを含む) その他( ( ) 段差の解消 ) 引き戸等への扉の取替え浴槽内での姿勢保持その他( 外出 ) ) 出入口までの屋内移動できなかったことをできるようにする ( ) 上がりかまちの昇降転倒等の防止、安全の確保 ( ) 車いす等、装具の着脱動作の容易性の確保 ( ) 履物の着脱利用者の精神的負担や不安の軽減出入口の出入(扉の開閉を含む) 介護者の負担の軽減出入口から敷地外までの屋外移動その他( その他の活動 ( その他( 便器の取替え ( ) ) ( ) 滑り防止等のための床材変更 ) ( ) できなかったことをできるようにする ( ) 転倒等の防止、安全の確保 ( ) 動作の容易性の確保 ( 介護者の負担の軽減その他( ) その他利用者の精神的負担や不安の軽減 ) ( ) ( ) ( ) ( )