別記第５号様式（第６条関係） 公園占用許可申請書 平成 江 東 区 長 年 月 日 殿 申請者 連絡先 住 氏 電 住 氏 電 所 名 話 所 名 話 印 （ ） （ ） 都市公園法第６条の規定に基づき公園占用の許可を受けたいので、以下のと おり申請します。 申 請 区 分 新規・継続※1 占 用 場 所 江東区立 許可番号 公園 ・ 児童遊園 占 用 目 的※2 占 用 期 間 占 用 面 積 ～ 年 年 月 月 日 日 時 時 分 分 占用物件の種類 及び数量 占用物件の構造 及び規模 ［期間］ 年 月 日～ 年 月 日 占用物件の設置 及び撤去の概要 備 考 ※１ 継続の場合は、当初の許可番号及び前回の許可番号を記入ください。 ※２ 占用物件の場所を示した平面図その他許可にあたり必要となる資料を添付し てください。
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