別記様式
証　明　書
本籍地
氏　名
年　月　日生
上記の者は、下記のとおり本施設において、小学校
及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員
免許法の特例等に関する法律第 ２ 条に規定する介護
等の体験を行ったことを証明する。
期　間
学校名又は施設名
及び住所
体験の概要
学校又は施設の長
の名及び印
年　月　日～
年　月　日
（　日間）
（注１）　「期間」の欄には、複数の期間にわたる場合には期間ごとに記入のこと。
（注２）　「体験の概要」の欄には、「高齢者介護等」、「知的障害者の介護等」等の区分を記述のこと。

市原市歯と口腔の健康づくり推進会議委員申込用履歴書

活 動 目 標 レ ポ ー ト

別記様式（9条関係）

様式第3号の4(PDF文書)

本人確認書類写し添付欄

（別記様式） 山形県立新庄北高等学校定時制課程夜間学校給食業務

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