個
人
番
号
管
理
本人確認を行った者
（氏名）
本人確認記録の作成者
（氏名）
票
兼
確
認
票（中途/アルバイト/新卒用）
個人番号
本
氏 名
人 特 定
事 項
個人の氏名及
び住所
(住 所)
代理人・法人の取
フリガナ
引担当者の氏名
氏 名
及び住所
(住 所)
《本人確認記録の参考様式》
□ 個人番号カード
□ 運転免許証
□ 身分証明書
□ 住民票の写し又は記載事項証明書
□ 各種健康保険証□ 原本の提示
本人確認書類写し添付欄