50,000円

第１号様式（個人及び市内事業者用）（第６条関係）
奨励金交付申請書
平成
相模原市長
年
月
日
あて
申請者
住所
氏
相模原市
名
（申請者自身で署名してください。自署でない場合は押印が必要です。
法人の場合は事業所の所在地、名称及び代表者氏名を記入し、代表者
印の押印が必要です。）
(
電話番号
)
平成２６年度の相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金の交付を受けたいので、
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付要綱第６条の規定により申請します。
なお、私は、相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付要綱第３条第２項に規
定する市民税に未納がないことにつき、市において納付状況の調査を行うことに同意します。
１補助事業等の名称
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励事業
２補助金等の名称
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金
３交
付
申
請
５０,０００円
額
４車両の使用目的
５車両の使用の本拠の位置
□ 事業用
相模原市
□ 自家用等
※ 該当する区分に✓を記入してください。
区
車名
６車
名
及
び
型
式
型式
７車
両
登
録
日
平成
年
月
日
＜添付書類＞
（１）自動車検査証のコピー
（２）対象自動車のカタログ又は仕様書
（３）領収書のコピー
（４）暴力団員に該当しないことの誓約書及び同意書（第４号様式）及び役員等氏名一覧表
（申請者が法人の場合。第５号様式。）
（５）申請等事務手続代行者選任届（事務手続代行者を選任する場合。第６号様式。）
（６）その他（
）
＜申請者が法人の場合
所属
担当者＞
氏名
連絡先
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
（以下、担当課使用欄）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240
第１号様式（リース事業者用）（第６条関係）
奨励金交付申請書
平成
相模原市長
年
月
日
あて
申請者
住所
氏
名
㊞
（事業所の所在地、名称及び代表者氏名を記入し、代表者印の押印が必要です。
）
(
電話番号
)
平成２６年度の相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金の交付を受けたいので、
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付要綱第６条の規定により申請します。
なお、私は、相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付要綱第３条第２項に規
定する市民税に未納がないことにつき、市において納付状況の調査を行うことに同意します。
１補助事業等の名称
２補助金等の名称
３交
付
申
請
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励事業
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金
５０,０００
額
円
名称
４
使用者（借受人）
代表者職・氏名
住所
５車両の使用目的
６車両の使用の本拠の位置
相模原市
□ 事業用
相模原市
□ 自家用等
区
※ 該当する区分に✓を記入してください。
区
車名
７車名及び型式
型式
８車
両
登
録
日
平成
＜添付書類＞
（１）自動車検査証のコピー
（２）対象自動車のカタログ又は仕様書
（３）領収書のコピー
（４）履歴事項証明書
（５）リース契約書のコピー
（６）貸与料金算定根拠明細書（第２号様式）
（７）使用者の市税納付状況調査同意書（第３号様式。）
＜担当者＞
所属
氏名
年
月
日
（８）暴力団員に該当しないことの誓約書及び同意書
（第４号様式）、役員等氏名一覧表（第５号様式）
（９）使用者の暴力団員に該当しないことの誓約書及び
同意書（第４号様式）及び役員等氏名一覧表（申
請者が法人の場合。第５号様式。）
（10）申請等事務手続代行者選任届（事務手続代行者を
選任する場合。第６号様式）
（11）その他（
）
連絡先
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
（以下、担当課使用欄）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240
第２号様式（第６条関係）
貸与料金算定根拠明細書
平成
申請者
年
月
日
住所
氏
名
㊞
（事業所の所在地、名称及び代表者氏名を記入し、代表者印の押印が必要です。
）
使
用
者
１
（賃借人）
２
車
名
３
型
式
名称：
住所：相模原市
区
４リース期間
５補助金相当額
ヶ月
相模原市
円
国
円
計
貸与料金総額
６
（消費税抜き )
７
月額貸与料金
（消費税抜き )
円
補助金充当前
円
補助金充当後
円
補助金充当前
円
補助金充当後
円
（差
額）
円
※貸与料金総額について、補助金充当前と充当後の差額が補助金相当額に満たない場合は申請すること
が出来ません。
【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240
第３号様式（第６条関係）リース使用者のみ
市税納付状況調査同意書
平成
相模原市長
年
月
日
あて
使用者（借受人）
住所
氏
名
㊞
（申請者自身で署名してください。自署でない場合は押印が必要です。
法人の場合は事業所の所在地、名称及び代表者氏名を記入し、代表者
印の押印が必要です。）
電話番号
(
)
私は、相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付要綱第３条第２項に規定する
市民税に未納がないことにつき、市において納付状況の調査を行うことに同意します。
【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240
第４号様式（第６条関係）
暴力団員に該当しないことの誓約書及び同意書
平成
年
月
日
相模原市長あて
申請者郵便番号
住
所
フリガナ
氏
名
（申請者自身で署名してください。自署でない場合は押印が必要です。
法人の場合は事業所の所在地、名称及び代表者氏名を記入し、代表者
印の押印が必要です。）
生年月日
性
別
年
T.S.H
男・
月
日生
女
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付申請にあたり、下記について確認・同
意し、申請者（※）が暴力団員に該当しないことを誓約します。
また、暴力団員であるか否かの確認のため、必要に応じ、神奈川県警察本部に照会することにつ
いて同意します。
記
１
申請者が、相模原市暴力団排除条例（平成２３年相模原市条例第３１号）第２条第３号に規定
する暴力団員である場合は、市長は、補助金の交付申請を却下します。
２
補助金の交付決定後に申請者が暴力団員であることが判明した場合は、市長は、交付決定を取
消し、補助金を既に交付している場合には補助金の返還を命ずるものとします。
（※）申請者が、法人その他の団体の場合は役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれ
らに準ずる者をいう。）をいう。
法人その他の団体の場合は、別紙「第５号様式」も提出すること。
【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240
第５号様式（第６条関係）
役員等氏名一覧表
平成
役職名
氏
名
氏名のカナ
代表者
年
月
生年月日
性別
(大正 T,昭和 S,平成 H) (男･女)
日現在の役員
住
所
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
T.S.H
．
．
（法人その他の団体においては全ての役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準
ずる者をいう。）を記載してください。）
記載された全ての者は、役員に暴力団員がいないことを確認するため、本様式に記載された情報を、
必要に応じ、神奈川県警察本部に照会することについて、同意しております。
団体名
代表者氏名
印
○
【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240
第６号様式（第８条関係）
申請等事務手続代行者選任届
平成
年
月
日
相模原市長あて
申請者住
所
氏
名
（申請者自身で署名してください。自署でない場合は押印が必要です。
法人の場合は事業所の所在地、名称及び代表者氏名を記入し、代表者
印の押印が必要です。）
相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨励金交付要綱第８条に基づき、次の者を申請等事
務手続代行者として選任することを届け出ます。
様の平成２６年度相模原市次世代クリーンエネルギー自動車購入奨
励金交付に係る事務手続を、当社が責任を持って行います。
〒
代表者印
所在地
会社名
手続代行者
代表者職氏名
所属
担当者名
担当者
電話番号
ＦＡＸ番号
携帯電話番号
休業日
※代表者印は、事務手続代行者の代表者印または会社印です（代表者の個人印ではありません）。
【問合せ先】相模原市環境経済局環境共生部環境政策課 042(769)8240

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