別記様式第１号（記載例）（表）平成○年○月○日村山保健所長殿住所又は事務所等の所在地山形市○○町○○○○ 氏名又は名称及び代表者の氏名株式会社○○○○ 代表取締役 ○○○○ （電話番号０２３－○○○－○○○○）食品等自主回収開始報告書（製造・加工・輸入・販売）した（食品・添加物・器具・容器包装）について、下記のとおり自主的に回収しますので、食品衛生法施行条例別表第１第９項第１号及び山形県食品等自主回収報告等実施要領第２条第１項の規定により報告します。記回収する食品等の商品名（名称） ○○ジュース（清涼飲料水）回収する食品等を特定するための情報形態：缶入り容量：250ｍｌ賞味期限：平成23年7月30日製造番号：Ａ２３０７３０表示事項：別紙１のとおり（形態、容量、消費期限、賞味期限、製造番号、表示事項等） ※ 製品の表示事項、写真があれば添付して下さい。食品等の出荷（販売）年月日、別紙２のとおり出荷先（販売店）及びその数量 ※ 多数ある場合は、別紙にリストを添付して下さい。回収開始年月日平成○年○月○日（裏）製造等が行われた事業所の株式会社○○○○ 名称及び所在地山形市○○町○○○○ 回収の理由 ※ ○○工場１何らかの健康への影響が食品衛生法に違反するもの具体的な内容あった事例がある場合は、その内容を記入してください。２その他健康への悪影響の未然防止の観点から回収するもの (1) 衛生管理の不備による異常 (2) 健康被害が生じているもの (3) 行政処分を受けた場合であって、処分対象品と同様の違反が疑われるもの (4) その他具体的な内容微生物による汚染が疑われるため回収に至った原因充填工程の衛生管理に不備が発見され、当該工程において ※ 不明の場合は、その旨と理意図せざる微生物が混入した可能性が否定できないため由を記入して下さい。回収の方法（回収方法、回収情報の周知方法、問合せ先、回収品の保管場所、回収終了予定年月日等） ※ 社告、ホームページの掲載等を行う場合は、その内容を添付して下さい。想定される健康への影響担当者所属部署及び担当者名備考回収方法：消費者の手元にある対商品については、料金着払いにて○○工場まで送付していただき、返金にて対応周知方法：平成○年○月○日付け朝刊（○○新聞、○○新聞）に社告掲載。当社ホームページ（http://www. ）に掲載。販売店の店頭ＰＯＰにより告知。問合せ先：㈱○○○○ お客様相談室フリーダイヤル 0120-○○○-○○○ 受付時間 9:00～18:00（土、日、祝日を除く。）回収品の保管場所：㈱○○○○ ○○工場山形市○○町○○○○ 回収終了予定：未定微生物の増殖により変質した商品を喫食した場合、健康被害が発生する可能性があります。なお、これまでに健康被害の報告はありません。㈱○○○○ 製造部部長 ○○○○ （電話番号０２３－○○○－○○○○）別記様式第２号（記載例）（表）平成○年○月○日村山保健所長殿住所又は事務所等の所在地山形市○○町○○○○ 氏名又は名称及び代表者の氏名株式会社○○○○ 代表取締役 ○○○○ （電話番号０２３－○○○－○○○○）食品等自主回収終了報告書平成○年○月○日付けで報告しました（食品・添加物・器具・容器包装）の自主的な回収について、下記のとおり終了しましたので、山形県食品等自主回収報告等実施要領第３条の規定により報告します。記回収した食品等の商品名（名称） ○○ジュース（清涼飲料水）回収終了年月日平成○年○月○日回収した食品等の数量 ○○ジュース（清涼飲料水） ○○本（○○ケース） ※ 複数のロットがある場合は、ロットごとの数量を記入してください。（裏）回収に至った原因 ※ 食品等自主回収開始報告充填工程の○○処理において、○○設備が故障しており、 ○○が十分に行われていなかったため。書の提出後に新たに判明したものについて記入してください。再発防止のために講じた措の担当者に対し、毎日定時に設備の点検を必ず行うとともに、衛生管理を徹底するよう指導した。置回収された食品等の保管場所及び処分等の方法 ※ 充填工程における○○設備を修理するとともに、○○処理処分等の方法は、廃棄、食用以外への転用等衛生上の保管場所：㈱○○○○ ○○工場山形市○○町○○○○ 電話番号０２３－○○○－○○○○ 担当：○○ 支障のない方法によることとして、具体的な内容を記入してください。処分方法：回収品は全て○○工場に集めた上で、産業廃棄物として処分する予定廃棄業者㈱△△ 山形県△△町△△△△ 処分等を行う予定時期平成○年○月○日担当者所属部署及び担当者名㈱○○○○ 製造部部長 ○○○○ （電話番号０２３－○○○－○○○○）備考廃棄業者に引渡し予定