科目等履修生(単位コース) ２０１５年度 受付 № 入学許可願 日本女子大学長 殿 ２０１５年度日本女子大学科目等履修生（単位コース）として、 「履修希望科目」のとおり授業科目の履修を希望 しますので、入学許可をお願いいたします。 ２０１５年 月 日 ローマ字 証明写真貼付欄 ふりがな 縦４㎝×横３㎝ 氏 名 （旧姓 年 昭和 平成 月 ） 日 生 国 年 住 所 電 話 (外国籍の方のみ) 〒 － 自宅 － － 携帯 月 歴 年 月 大学 （学部･学科･ 専攻名等を 明記） 年 月 大学大学院 年 月 年 月 職 業 （4 月または 9 月現在） この写真は身分証明書 に使用します 籍 年 学 ３ヶ月以内撮影 印 － － 高等学校卒業 学部 学科 研究科 専攻（卒業・ 年次在学） 専攻（修了・ 年次在学） 該当する番号を○で囲む（専任・非常勤に関わらず必ず記入してください） 1.会社員（勤務先 ） 3．主 婦 2.学 生（学校名 ） 4．その他（ ） 以下、該当項目を○で囲み、必要事項を記入してください。 １． 他キャン パス およ 有 ･ 無 有の場合（出願予定を含む） 学部・大学院 ２．本学研究生（通信教 育課程を含む） 有 ･ 無 有の場合（出願予定を含む） 学部・大学院 ３．過去の科目等履修生 在籍歴 有 ･ 無 有の場合（年度、期、在籍学科） （ 年度 期 び通信教育課程の 科目等履修生への 出願 本年度出願・在籍状況 および履修歴 取得を希望する資格 学科） ☆…人間社会学部のみ （いずれも一種免許状。中高は教科※も記入。栄養教諭は 管理栄養士または栄養士の免許番号を記入。 ） 幼稚園・小学校・中学校（ 高等学校（ ） ・ ※教科…国語・社会(中)・地理歴史(高)・公民(高)・数 学・理科・家庭・保健・情報(高)・英語・福祉(高) 栄養教諭（ ） ２．本学での介護等体験を 希望する・希望しない ３．取得済みの教育職員免許状 院生･研究生 ） ・ 種類 （ ） 教科 （ ） 以 下 記 入 不 要 学 籍 番 号 ) 教職 ･ 司書 ･ 司書教諭 ･ 博物館学芸員 ･ 日本語教員・社会教育主事☆ １．取得希望教育職員免許状 教職免許状 取得希望者のみ 単位数( チェック欄 (教務) (資格) (学籍) 《履修希望科目》 受付 № （単位コース） コード 授業科目名(正式名称） 担当者氏名 曜日 時限 開 講 期 単 位 資格に関する科目 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 通年・前・後 教職･司書･司教・博物館･ 日本語・社会教育主事 チェッ ク欄 （本人無記入） 合計単位数 （資格取得：年間３０単位以内、それ以外：年間２０単位以内、半期１０単位以内※） ※ 通年科目はその単位数の 1/2 を前期・後期のそれぞれの出願単位数に足してください。 ※ 授業科目名はクラス名まで正確に記載してください。 ［出願理由・目的］ 氏 名 印 所属希望学科 学科 日本女子大学
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