「見附市空き家情報登録制度」利用登録申込書見附市空き家情報登録

様式第 3 号（第 6 条関係）
平成
年
月
日
（あて先）見附市長
氏名
印
「見附市空き家情報登録制度」利用登録申込書
見附市空き家情報登録制度を利用したいので申し込みます。
住
所
氏
名
年
齢
（
）歳
電話番号
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FAX 番号
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E – mail
-
-
＠
利用目的
見附市個人情報保護条例(平成 11 年見附市条例第 21 号)の規定の趣旨に基づき申し込みされた個人情報は、本事業の目
的以外に利用いたしません。

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