様式1 登録 記入例 新規または更新を○で囲んでください。 受付番号・登録番号は記入しないでください。 ※受付番号 ※登録番号 新規・更新 ※記入しないで下さい 競争入札参加資格審査申請書（建設工事） 平成２７・２８年度において、貴町で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 入札参加資格：建設工事 提出日を記入してください。 平成 年 月 日 許可区分と許可番号を記入してください。 三 川 町 長 殿 許 可 番 号 大臣・知事 第 １２３４５**** 号 郵 便 番 号 〒 ＊＊＊-**** ふ り が 住 本申請に関しての担当 部署（本社、営業所等の いずれかを○で囲む）、 担当者、連絡先を必ず記 入してください。 申請内容に疑義がある 場合は担当者に連絡す ることがありますので、添 書等に連絡先が明記さ れている場合であっても 必ず記入してください。 ふ な やまがたけんやまがたし○○まちいっちょうめ 所 山形県山形市○○町一丁目1－1 り が な みかわかぶしきがいしゃ 商号又は名称 みかわ株式会社 ふ り が な だいひょうとりしまりやく みかわ いちろう 代 表 者 氏 名 代表取締役 三川 一郎 連絡先 本社 ・ 営業所等 庄内支店 ふ り が な みかわ さぶろう 担 当 者 氏 名 三川 三郎 話 0235-66-**** 電 Ｆ Ａ Ｘ 0235-66-**** 印 （実印） 様式3 営 業 許可を受けた建設業 名称 （主たる営業所） みかわ株式会社 （本社） 土、建、と 建設業許可申請書 の略号を使用して 記入してください。 建設業許可がない 場合は記入しない こと。 （郵便番号）所在地 記入例 表 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 専任技術者 山形県山形市○○町一丁目1－1 電話 ****－**－**** ＦＡＸ ****－**－**** A （〒997-1301 ） B 電話 0235－66－**** 山形県東田川郡三川町大字横山 ＦＡＸ 字西田８５ 0235－66－****1 土、建 と △△営業所 覧 一般 （主たる営業所の他で常時三川 町と契約を締結する営業所） その他の営業所等 一 （〒＊＊＊-****） 特定 庄内支店 所 建設業の許可を受けている営業所を必 ず記入してください。建設業の許可がな い場合は建設業法に定める金額以上の 工事を請け負うことはできません。 常時の転送電話・ＦＡＸは 不可。 （〒990－＊＊＊＊ ） 鶴岡市□□町2－2 土、建の 専任技術 と、の専任 技術者 C 電話 0235－22－**** ＦＡＸ 0235－22－****2 （記載要綱） １ 「名称」の欄には、本店又は支店若しくは常時契約を締結する営業所を記載すること。 ２ 「許可を受けた建設業」の欄には、当該営業所において営業（契約）する建設業を略号で記載すること。（必須記載事項） 専任技術者を常駐さ せていない場合は空 欄にしてください。 記入例 様式4-1 技術職員名簿 ********* 許可番号 支店・営業所等の場合 建設業者名 みかわ株式会社 施 工 管 理 技 担当者名 士 建築士 監 認 定 造園施工 認定 建設機械 土木施工 建築施工 管理技士 施工技士 管理技士 管理技士 管理技士 管理技士 種目 管工事施工 技術者氏名 （年齢） 1 2 1 2 1 2 1 種別 級 級 級 級 級 級 級 Ｂ （45） ○ ○ Ｃ （56） ○ ○ 電気工事施工 1 2 土 木 2 1 2 1 2 級 級 工 級 級 級 級 級 事 建 築 工 事 ○ ○ △ 開設年月日 昭和63年4月1日 ○ 電 気 工 事 三川 三郎 理 業 管 工 事 技 術 者 2 枚のうち １枚目 （その他の資格） 種 舗 装 工 事 水 道 工 事 資格者証 交付番号 200012*** 1級造園施工 100562*** 技術士（建設） （ ） （ ） 経験により資格を有する場合は△マー クをつけてください。 （ ） 左記の一覧に記載がない資格につい てはこちらに記入してください。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 2 2 1 2 1 記載要領 １ 平成２７年１月１日現在で、貴社と直接的かつ継続的な雇用関係にある技術職員でかつ常時契約を締結する事務所に所属する者について 記入すること。なお、常勤の役員（事業主）についても資格を有する場合は記入すること。 ２ 一人で２以上の資格を有する場合は、それぞれの資格に計上できるが、同一資格で１級と２級を有している場合は、１級のみ計上すること。 【様式8】 記入例 三川町長 あて 別記についても印刷し、添付してください。 （できるだけ誓約書と別記が両面印刷とな るようにしてください。両面印刷が難しい場 合はそれぞれ印刷して提出してください。） 営業所、支店等への契約の委 任の有無に関わらず、委任先 ではなく本社とその代表者を 記載、押印してください。 平成 年 月 日 提出日を記入して下さい 提出日を記入してください。 住 所 山形県山形市○○町一丁目１－１ 商 号 又 は 名 称 みかわ株式会社 代 表 者 職 氏 名 代表取締役 三川 一郎 印 実印 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないこと 及び談合その他不正行為を行わない旨の誓約書 三川町競争入札参加資格審査申請及び小規模工事等契約希望の登録に係る審査にあた り、当社（私）は、別記の記載事項を読み了解したうえで、下記事項について誓約しま す。 また、三川町が競争入札参加資格の確認のため、鶴岡警察署等に照会することについ て承諾いたします。 記 1 当社（私）は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第 77号）第2条第2号に規定する暴力団又は同条第6号に規定する暴力団員ではありませ ん。 また、暴力団や暴力団と関係がある企業との契約や私的交際等いかなる名目であっ ても関係を持たず、暴力団等の不当介入に対しては、三川町や警察等の関係機関と協 力の上その排除に努めます。 2 当社（私）は誓約書１の内容確認のため三川町から追加資料等を求められたとき は、別に指定する期日まで提出いたします。また、内容確認のため、この誓約書並び に追加資料等を鶴岡警察署等に提供することについて同意します。 3 競争入札又は見積において公正な執行を妨げません。また、公正な価格の成立を害 し、又は不正の利益を得るために連合その他不正行為等をしません。 4 今後とも建設業法や独占禁止法等の関係法令を遵守し、社会から信用され、信頼さ れる企業づくりに努めるとともに、三川町から受注した場合には、三川町の指導、要 請等に誠実に対処します。 5 鶴岡警察署等からの通報又は三川町からの照会に対する鶴岡警察署等からの回答に より、当社（私）が暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者である ことが確認された場合は、各資格等規程の定めるところに従い、入札参加資格（小規 模工事等契約希望者を含む。以下同じ。）の不認定及び入札参加資格の取消しを受け るとともに、その他の排除措置に従います。 様式5 工種を記入し、工種ごとに別葉で提出してください。 工事経歴書 （建設工事の種類） 土木 工事 注文者 元受け又は 下請けの区別 鶴岡市 元請 工事名 ○○線道路改良工事 工事場所のある 都道府県名 山形県 配置技術者 三川 町男 請負代金の額 単位：千円 50,000 着工年月 完成または完成予定年月 平成 25 年 4 月 平成 25 年 11 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 記載要領 １ この表は、許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに又は、許可を要しない工事ごとに作成すること。 ２ この表は、直前２年間の主な完成工事高及び直前２年間に着手した主な未完成工事について記載すること。 ３ 下請工事については、「注文者」の欄には、直接注文した元請負人の商号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の 名称を記載すること。 記入例 ※ この様式は、営業所等に委任を行わない方で、契約等にあたり実印とは異なる印鑑を使用 する場合に提出して下さい。（委任を行った場合の受任者使用印は委任状兼使用印鑑届により 届け出を行うため、本様式の提出は不要です。） 使 用 印 鑑 届 三 川 町 長 殿 提出日を記入してください。 提出日：平成 年 月 日 1．申請者 (1)所在地又は住所 〒 ＊＊＊-**** 代表者印（実印） 山形県山形市○○町1丁目1－1 (2)商号又は名称 みかわ株式会社 (3)代表者職氏名 代表取締役 三川 一郎 み か わ 実印（印鑑登録している印）を押印してください。 私は、入札、見積、契約、代金請求及び代金受領、その他これらに関する手続きのために下記印 鑑を使用したいので届出ます。 2．使用印鑑 社判 使用印 印 印 会社名の角印等を押印してくくださ い。 入札書や見積書、請求書等に使用 する代表印を押印してください。 記入例 委 任 状 兼 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 日 三川町長 殿 提出日を記入してください。 委 任 者 住 所 ・ 所 在 地 山形県山形市○○町1丁目1－1 名 称 ・ 商 号 みかわ株式会社 代表者職氏名 代表取締役 三川 一郎 印 実印 三川町で行われる建設工事・設計コンサル等・物品の競争入札（見積）への参加に関し、下記の 者を代理人と定め、次の権限を委任します。 １．委任期間 平成２７・２８年度の三川町競争入札（見積）参加資格の有効期間中 ２．委任事項 （１） 入札及び見積に関すること （２） 契約の締結に関すること （３） 契約代金の請求及び受領に関すること （４） 契約保証金の納付及び還付受領に関すること （５） その他契約履行に関する付帯事項 ３．受任者 住 所 ・ 所 在 地 山形県東田川郡三川町大字横山字西田85番地 名 称 ・ 商 号 みかわ株式会社 庄内支店 受任者職氏名 支店長 三川 三郎 ４．受任者使用印鑑 社判 受任者印 み か わ 庄み 内か 支 店わ 角印がある場合は押印してください。 角印がない場合は空欄で結構です。 受任者の印を押印してください。
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