弘前大学生協新入生サポートセンター内 Sumica 行き FAX 送信先 0172−34−6323 ※2/10 より送信できます。 合格 者様 の 住 まい申込 & ご来場申込 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 合格が決まり、ご入居（希望）を決めたお住まいに限り、お一人 1 室のみお受けいたします。 空室はホームページでご確認ください。先約がある場合はご連絡いたします。 サポートセンターにご来店していただき、ご契約後にお引越ししていただきます。 FAX 到着後、お申込み順番や空室の有無などを確認後、お電話でご連絡を差し上げます。 下記①②③④全てご記入の上、お出しください。不備な場合はお申込みは無効とさせていただきます。 ①受験生情報ご記入 ※該当する□に 受験番号 フリガナ 生年月日 性 別 試験区分 ご 氏 名 携帯メール アドレス 所属学部 − − 携帯電話番号 リ ト リ @ ②ご実家 & 連帯保証人様（※）情報ご記入 出身高校 ※住まい契約時に連帯保証人となる方 フリガナ 〒 − ご 住 所 連帯保証人 ご氏名 続 柄 □ 父 □ 母 □ その他（ ） 電話番号 性 別 □ 男 □ 女 − − 連帯保証人様の 携帯電話番号 ③お申込のお部屋（１室のみ・空欄可） 建物番号 − − ④ご来場予定日時（あとで変更可能です） 月 日 ※３月中は 月 日 日祝日も営業 時 間 建 物 名 ご来場期限 部屋番号 ※1 室のみ申込可 お申込みは生協24H管理のみ ◆アンケートのお願い （保護者様への説明会について） 個人情報の 取り扱いに ついて 1 9 年 月 日 □ 男 □ 女 □ 推薦・AO □ 前期 □ 後期 □ 編入 □ 人文 □ 教育 □ 理工 □ 農学生命 □ 医学部医学科 □ 医学部保健学科 学科・課程・ 専攻名 携帯電話番号またはメールにて連絡を取らせていただく場合があります。 携帯電話番号とメールアドレスは両方ともご記入下さい。 キ 点チェックしてください。 生協管理 24h ※後日ご連絡 ください 時頃 □ 来場日時未定 （下記期限までご来場） 推薦・AO試験の方⇒ 2 月 16 日（月）まで 前 期 試 験 の 方⇒ 3 月 13 日（金）まで 後 期 試 験 の 方⇒ 3 月 27 日（金）まで ※推薦Ⅰ合格者の方は12/13に開催される説明会で申込用紙をお渡しします。 保護者様への説明会に参加されましたか ? ⇒ □ 参加した □ 参加していない 本用紙にてご記入いただいた個人情報は弘前大学生協の案内・宣伝物の送付に利用させていただく場合がございます。 当生協の個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに情報の適正な管理・保護に努めています。 詳しくは弘前大学生協ホームページ「個人情報保護に関する基本方針」http://www.hirosaki.u-coop.or.jp/ をご覧ください。 弘前大学生活協同組合 新入生サポートセンター 内 Sumica（ ） 住まいの店舗で、 スミカと読みます TEL 0172-55-5591（住まい関係のご連絡先） FAX 0172-34-6323（当申込書の FAX 送信先） TEL 住まい以外のご連絡先 ⇒ 0120-154-163（携帯の場合は 0172-34-9591 へ）
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