手話・筆記ボランティア派遣「ポレポレ」入会申込書 年 月 日 規約をお読みの上、必要事項をご記入ください。 ＊ 会費(一年間) 正会員 （個人：3,000 円 賛助会員 1 口：5,000 円 ふ 家族：5,000 円） ×（ ）口 り が な 氏 名 住 所 〒 ＦＡＸ 番 号 電 話 番 号 メールアドレス 所 属 団 体 会 員 区 分 ・ 正会員（個人 家族） ・ 賛助会員（個人 年度会費 団体） 円 会費振込先：三菱東京 UFJ 銀行 青葉台駅前支店 普通口座 ０６２０３６５ 手話・筆記ボランティア派遣「ポレポレ」会計 斉藤節子 ※口座振り込みの場合は振込用紙が領収書になります。 会 費 領 収 書 年 お名前 月 様 \ 年度 正会員・賛助会員 の会費として領収しました。 手話・筆記ボランティア派遣「ポレポレ」 印 日
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