宮城県日本拳法連盟気仙沼 申込書 2015/5/17作成 概 要 代表:小野寺 文志 副代表:千葉 多喜夫 審判部長:髙橋 和郎 師範：菅原 徹 師範代・会計:鈴木 貴宏 師範代・事務局：佐藤 堅太 指導員三浦 逸人・最知 淳 練習場所 気仙沼市田中前4丁目10（おだか医院駐車場向） 練 習 日 毎週月曜日・火曜日（一般）・金曜日（午後7時～午後9時） 練習日が祝祭日に重なった場合いは、休みとします。 冬休み・夏休みがあります。 会費・月謝 年度会費 代表者・審判員 一般 日本拳法連盟会費 高校生 小中学生 大人 宮城県日本拳法連盟会費 子供 大人 スポーツ安全保険 子供 入会金 月 謝 幼児 小中学生 高校生 一般 その他の費用 各種の大会参加費用・行事他 問合せ先 師範 菅原 徹 090-1938-6981 師範代 鈴木 貴宏 090-6785-1008 師範代 佐藤 堅太 090-3984-9647 5,000円 3,000円 2,000円 1,000円 3,000円 2,000円 1,850円 800円 2,000円 1,500円 2,000円 2,000円 2,500円 (切取り線) 受付月日 年 月 日 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 昭和 ・ 平成 生年月日 氏 名 住 年 月 日 所 電話番号 － － 保護者名（高校生） 学 校 名 （高校生以下） 年生 ㊞ スポーツ歴 入会の動機・目的 父兄のコメント － － 自 － － 電話番号 － － 勤務先（一般） 身長・体重 保護者 連絡先 cm kg 血液型 型
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