公益財団法人 HLA 研究所検査依頼書 & 検体採取キット（HLA LabCard ・スワブ）送付依頼書検査済の検体にて追加検査をご希望の場合は下記⑥メモ欄に『保存検体』とお書き添え下さい。お願いご提出された検体を骨髄移植等の臨床研究に利用してもよろしいでしょうか。検体は全て匿名で利用されます。不可の際はご記入下さい。よろしくお願い致します。不可（）当研究所のプライバシーポリシーは、リーフレット及び Web サイトに記載しております。 ① 検体採取キット（LabCard・スワブ）をご用命の方は必要数をご記入下さい。こちらから無料で送付致します。 □ ② 検査項目 □ □ □ □ □ □ □ HLA Lab Card （）枚 □ スワブ（口腔粘膜細胞採取用）（）本 ※：mid-high resolution＝日本人にまれな（＜0.01%）HLA allele 型以外は４桁でご報告致します。 HLA-A, B, DR 遺伝子型検査※ ￥30,780 / 検体 ※ HLA-A, B,DR+C 遺伝子型検査￥37,800 / 検体 HLA 各遺伝子型検査※ ⇒ □A □B □DR □C □DQ □DP ￥12,420 / 1 座がんワクチン用検査 (WT1 など) 適用 HLA-A アリル型の有無※ ￥6,480 / 検体 (ゆとりコースはご利用できません。) ナルコレプシー診断※ ￥21,600/ 検体 (HLA-DR,DQ 遺伝子型検査) 移植後キメリズム（移植後の生着確認検査） □父 □母 □同胞 □血縁 □非血縁￥27,000 / 回マイクロキメリズム（MC 検査） □母子間 □同胞間￥54,000 / 件 ⇒ 最低 2ml の全血と、爪（10 切れほど）＋検体の HLA typing データが必要です。また、同胞間の場合、ご両親の HLA typing データも必要です。 □ マイナー組織適合性抗原（CD31,CD49ｂ,CD62L,HA-1,ACC-1,ACC-2）￥10,800/ 検体 □ HLA 抗体検査 (Luminex 法) ・スクリーニング＝￥10,800/Class ・同定＝￥21,600 / Class □ClassⅠ □ClassⅡ □ClassⅠ □ClassⅡ ⇒（スクリーニングご依頼時）抗体陽性反応の場合、同定検査を □する □しない） □ その他のご依頼 ( ) ④ オプション ③ コース MC 検査は最低２～４週間必要です。 □ 家族定額 ① （家族の HLA-A,B,DR 遺伝子型検査 4 人-6 人）￥108,000 （7 人以上は＋￥16,200/人） □ 家族定額 ② （家族の HLA-A,B,DR＋C 遺伝子検査 3 人-4 人）￥108,000 （5 人以上は＋￥25,920/人） □ 標準コース（1 週間以内報告）標準価額 □ 至急コース（2-3 日後報告）＋20％/ 検体加算 □ ゆとりコース（約 2 週後報告）－20％/ 検体割引 □ 多数検体契約コース（ご相談価額）がんワクチン用検査のご依頼では「ゆとりコース」の選択はできません。家族定額でのご依頼の場合、「ゆとりコース」との併用はできません。また、ご家族の続柄を必ずお知らせ下さい。 ⑤ 依頼日： 20 年月日 ※2 度目以降のご依頼時には住所・FAX・E-Mail の記載は省略して頂いて結構です。依頼者：依頼施設 / 科：報告書送付先（郵送先）：〒報告先 E-mail 報告先 FAX： TEL: （携帯アドレス不可）料金請求先（依頼者と異なる時）：料金請求先住所（依頼者と異なる時）：〒料金請求先℡ （日中連絡可能な電話番号・携帯可）： ⇒ □FAX と郵送で検査結果報告 ⑥ 検体：名前：ID 患者本人との続柄 □E-mail と郵送で検査結果報告 □郵送で検査結果報告備考 ⑥ 検体：名前：ID 患者本人備考との続柄・検査に関することで、ご質問や不明な点がございましたらご連絡下さい。 ⇒ 月～土曜日（年始除く） 10:00～19:00 まで・検査費用支払いに関する件、領収書のご用命など、ご質問や不明な点は総務まで。 ⇒ 月～金曜日（年始除く） 10:00～17:30 まで・TEL ： 075-313-5201 ・Email ： [email protected] ・WEB ： http://www.hla.or.jp ホームページからも依頼書の作成が可能です。