（様式第１９号） 学校保健法による医療費援助計画書（ＡＢ）〔医療券受払簿〕 年度 ＮＯ． 交付 番号 学年・組 氏 名 要準 の別 病 名 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 ・ 要 ・準 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 区 学校名 医療券交付 年月日 医療券回収 年月日 年 年 月 日 学校長名 月 医療券との 照合（契印） 日 印 (様式第２０号） 区分 1 学校保健法による医療費援助台帳（AB券） 市費学校コード 年度 NO. 医療券 交付 交付 月日 番号 受療者 学年・組 氏名 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 99 区 学校名 要準別 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 1.要 2.準 請求額 （患者負担額） 病名（該当番号に○印をつけること） 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 1.トラコーマ 2.結膜炎 3.白癬・疥癬・膿痂疹 4.中耳炎 5.慢性副鼻腔炎 6.アデノイド 7.う歯 8.寄生虫病 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 小計 医療機関 名称（請求者氏名） 医療機関コード （様式第２１号） 特別支援教育就学奨励費 校園コード （学校処理欄） 1人につき1枚必要です 平成 年度（20 年度） 通学用品購入費申出書 大阪市立 学校長あて 下記の領収書のとおり購入しましたので申告します。 学 校 名 大阪市立 小 ・ 中 学校 児 童 ・ 児 フリガナ 生 童 徒 生 第 学年 徒 名 品 名 申 （ 請保 護 者者 ） 数 量 平成 年 月 日 大阪市 区 住 所 申 請 者 名 印 電話番号（ ‐ ） フリガナ ㊞ 購入年月日 合 計 金 額 1 平成 年 月 日 円 2 平成 年 月 日 円 3 平成 年 月 日 円 4 平成 年 月 日 円 5 平成 年 月 日 円 6 平成 年 月 日 円 7 平成 年 月 日 円 8 平成 年 月 日 円 領収書合計金額 円 上記合計金額の1/2 （学校処理欄） 円 学校徴収金と合わせて、小学校２年生から６年生は6,305円以内、中学校２年生・３年生は11,940円以内を支給します。 領収書等貼付欄（この下にのりづけしてください） 領収書等計 通貼付 （領収書が大きい場合や枚数が多い場合は裏面も利用してください。） ・領収書は原本に限ります。補助金を支給した場合、返却できませんのでご了承ください。 ・支給は、限度額以内で1回です。 ・平成 年度（20 年度）の支弁区分がⅠ段階・Ⅱ段階に決定となった、小学校2年生から6年生、中学校2年生・3年生の保 護者に支給します。 ・領収書は、品名、購入年月日、金額、購入先等の明記されたもの（レシート可）で、手書きの場合、領収印が必要です。 ・品名は、標準服(制服）、通学用ポロシャツ、通学用ブラウス、体操服、ランドセル、カバン、ナップザック、通学用靴、くつした、 防寒具、通学用帽子、レインコート、雨傘、雨靴、水筒など学校の通学に必要なものに限ります。 （ノート・えんぴつなどの文房具類、書道セット・絵の具セットなどの教具類、水着など授業で使用するものは該当しません。） ・購入年月日は、平成 年４月から平成 年７月末までに限ります。 （様式第２２号） 特別支援教育就学奨励費 校園コード （学校処理欄） 1年生1人につき1枚必要です 平成 年度（20 年度） 新入学児童・生徒学用品費等購入申出書 大阪市立 学校長あて 下記の領収書のとおり購入しましたので申告します。 平成 年 月 日 学 校 名 大阪市立 小 ・ 中 学校 児 童 ・ 児 フリガナ 生 童 徒 生 第 学年 徒 名 品 名 申 （ 請保 護 者者 ） 数 量 住 所 申 請 者 名 印 大阪市 区 電話番号（ ‐ ） フリガナ ㊞ 購入年月日 合 計 金 額 1 平成 年 月 日 円 2 平成 年 月 日 円 3 平成 年 月 日 円 4 平成 年 月 日 円 5 平成 年 月 日 円 6 平成 年 月 日 円 7 平成 年 月 日 円 8 平成 年 月 日 円 領収書合計金額 上記合計金額の1/2 円 （学校処理欄） 円 小学校新1年生が19,900円を超える場合は、9,950円、中学校新1年生が22,900円を超える場合は、11,450円を支給します。 領収書等貼付欄（この下にのりづけしてください） 領収書等計 通貼付 （領収書が大きい場合や枚数が多い場合は裏面も利用してください。） ・領収書は原本に限ります。補助金を支給した場合、返却できませんのでご了承ください。 ・支給は、限度額以内で1回です。 ・平成 年度(20 年度)の支弁区分がⅠ段階・Ⅱ段階に決定となった４月１日現在、特別支援学級に就学する１年生（新入生） の保護者に支給します。 ・領収書は、品名、購入年月日、金額、購入先等の明記されたもの（レシート可）で、手書きの場合、領収印が必要です。 ・品名は、標準服(制服）、通学用ポロシャツ、通学用ブラウス、体操服、ランドセル、カバン、ナップザック、通学用靴、くつした、 上履き、防寒具、通学用帽子、レインコート、雨傘、雨靴、弁当箱、水筒など学校で必要なものに限ります。 ・購入年月日は、平成 年４月から平成 年７月末までに限ります。 (様式第２３号) １次支給分 ・ ２次支給分 学校コード 特別支援教育就学奨励費請求書 平成 年 月 日 大阪市教育委員会 教育長様 委任代理受領者 大阪市立 学校 校長 氏 名 印 外 件 次のとおり請求します。 金 額 円 也 内 訳 保護者口座振込分 円 也 学校長口座振込分 円 也 添 付 書 類 □個人支給明細書 □通学用品費等購入申出書 □新入学児童・生徒学用品費等購入申出書 □修学旅行・校外活動（宿泊を伴うもの）申請書 □交流学習交通費申請書 □職場実習交通費申請書 □通学に要する交通費申請書 □通級に関する交通費申請書 ※ 該当の書類にレを付けてください。 ※ 金額の前には必ず￥を付けてください。
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