様式５見積書目黒区長　あて所在地会社名代表者名印見積件名　：　目黒区特定保健指導業務委託見積金額　：　円見積内訳支援区分 ①動機づけ支援 ②積極的支援　（A)　P（B)　P 単価×見積人数＝金額（円） ×　２８０人　＝　円 ×　１００人　＝　円従量単価内訳動機づけ支援項目初回面接（個別）単価×数量等金額（円）用途等支援計画記録・経費継続支援支援計画記録・経費実績評価記録・報告・経費経費内容：上記以外の経費等（用途等欄に記入）初回面接（個別）支援計画記録・経費継続支援支援計画記録・経費個別支援A 個別支援B グループ支援積極的支援電話A 電話B ｅ-ｍａｉｌ A ｅ-ｍａｉｌ B 手紙・FAXによる支援メール・手紙・FAXによる支援中間評価記録・報告・経費実績評価記録・報告・経費経費内容：上記以外の経費等（用途等欄に記入）その他（メールは個人情報を含まないこと）準備企画・受付・資料作成・会議参加等にかかる経費未利用者勧奨勧奨通知・資料・経費運動教室指導費・資料・経費事業報告書作成 ※　単価・金額は、消費税を含まないこと。 ※　項目の詳細は、裏面参照報告書作成・経費委託項目説明従量単価内訳項目の経費については、下記項目が含まれているものとする。また、これ以外の項目については、事前に区と協議する。データ管理（特定健康診査結果データ、対象者の情報記録、質問票の問診項目の入力と管理等）質問票、検査値、各種計測および体重測定についてのデータ処理予約受付個事別前支準援備や・教事室後開整催理時の保健指導の時間割の編成、対象者割り振り利用者への予約確定案内等の連絡（勧奨・督促等も含む）教材・配布物の準備（作成・印刷）関係者間の打ち合わせ（スタッフの調整・個別支援方針の検討）支援物品等の準備・管理会場設営準備区との連絡・調整（支援計画の調整・参加状況・脱落者等の連絡）実施内容の事後整理（支援内容の記録・支援の評価等）特定保健指導支援計画及び実施報告書作成（電子データ、紙）資等格の喪対失応者プロ作グ成ラム資格喪失者の処理途中脱落者防止の対応未利用者への対応運動指導のプログラムの作成と準備