昭島市公共施設等総合管理計画策定等委託 企画・提案型競争様式集 （様式１） 年 月 日 （宛先）昭島市長 所 在 地 名称・氏名 代 表 者 名 印 公募型プロポーザル方式参加表明書 公募型プロポーザル方式について、関係書類を添えて次のとおり参加を表 明します。 記 １ 件 名 ２ 提出書類 ３ 担当者等 昭島市公共施設等総合管理計画策定等委託 (１) 所 在 地 (２) 所 (３) 役職・氏名 (４) 電 話 番 号 (５) ＦＡＸ番号 (６) Ｅ-ＭＡＩＬ 属 （様式１－添付） 会 会 社 表 設 者 立 資 概 要 名 本 社 所 在 代 社 地 名 年 月 本 年 金 経 営 状 況 業 務 内 容 月 万円 従業員数（人） 売上高 年度 （最新年度） 万円 ホームページアドレス 昭島市を管轄してい る営業所（支社）名 ■連絡担当者 氏 名 所 属 役 〒 住 職 － 所 電話番号 E－ m ail 人 ＦＡＸ番 号 （様式２） 公共施設等総合管理計画策定及び固定資産台帳作成の 業務委託契約実績申告書 発注者 契約件名 契約金額 履行期間 事業概要 ～ ～ ～ ～ ～ ※ 平成22年度以降に契約締結した、公共施設等総合管理計画策定及び固定資産台帳 作成（それぞれ類似業務を含む）を公共機関（注１）から元請として受注した委託 契約を記入し、実績の証明として、実績が確認できる契約書の頭紙の写し等を添付 すること。 （注１）「公共機関」とは、東京電子自治体共同運営電子調達サービスにおいて 「都区市町村」及び「他官公庁」として認められているものをいう ※ 実績については、委託した団体に本市から問い合わせすることがあります。 ※ 上記の金額は、取引に係る消費税及び地方消費税の額を含まない委託料の総 額を記載すること。 （様式３） 業 務 提 案 書 等 提 出 書 次の企画・提案型競争（公募型プロポーザル）方式による業者選定に関する 提案について、関係書類を添え提出します。なお、本件仕様書及び実施要領の 要求要件を全て満たすこと、及び提案書類の記載内容が事実と相違ないことを 誓約します。 件名：昭島市公共施設等総合管理計画策定等委託 平成 （宛先）昭島市 代表者 年 月 日 昭島市長 所 在 地 名称・氏名 代 表 者 名 ＜連絡担当者＞ 所 属 氏 名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 Ｅ-ＭＡＩＬ 印 （様式４） 提 案 見 積 書 平成 （宛先）昭島市 代表者 年 月 日 昭島市長 所 在 地 名称・氏名 代 表 者 名 印 仕様書を熟覧し、承諾した上で下記のとおり見積もります。 記 件 名 見積金額 見積内訳 ※ 昭島市公共施設等総合管理計画策定等委託 金 円 公共施設等総合管理計画策定委託 平成27年度 円 公共施設等総合管理計画策定委託 平成28年度 円 固定資産台帳作成委託 平成27年度 円 上記の金額は、取引に係る消費税及び地方消費税の額を含まない委託料 の総額を記載すること。 （様式５） 平成 年 月 日 （あて先）昭島市 代表者 昭島市長 所 在 地 名称・氏名 代 表者 名 参 加 辞 退 届 印 出 書 当社は、「昭島市公共施設等総合管理計画策定等委託に係る企画・提案型 競争実施要領」に基づき企画・提案型競争（公募型プロポーザル）方式参加 表明書を提出しましたが、次の理由により参加を辞退します。 辞 退 理 由 担 当 部 署 担当者氏名 連絡先住所 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 Ｅ-ＭＡＩＬ 印
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