応 募 用 紙 フ リ ガ ナ 学 校 フ リ ガ ナ 名 印 学 校 長 名 フ リ ガ ナ 学 校 住 所 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ Ｅ-メール ク ラ ブ サ ー ク ル 名 称 〒 － ＴＥＬ： （ ＦＡＸ： （ Ｅ-ｍａｉｌ： 都 道 府 県 ） ） 男子／ 女子／ 合計／ 部 員 数 フ リ ガ ナ 名 名 名 担当教科／ 顧 問 氏 名 Ｔシャツサイズ － － ＠ （ 男・女 ） □Ｓ □Ｍ □Ｌ □その他( ) 自宅 TEL（ ） － Ｅ-ｍａｉｌ： ＠ フ リ ガ ナ ク ラ ブ サークルの 代 表 者 名 学年 年（ 男・女 ） 学年 年（ 男・女 ） フ リ ガ ナ 生徒氏名等 （作品制作者） Ｔシャツサイズ □Ｓ □Ｍ □Ｌ □その他( ) 学年 年（ 男・女 ） □Ｓ □Ｍ □Ｌ □その他( ) 学年 年（ 男・女 ） □Ｓ □Ｍ □Ｌ □その他( ) ★ 初戦審査会を通過した場合、ブロック別公開審査会へ参加できますか？（ できる ・ できない ） 応募作品タイトル 応 募 作 品 点 数 応 募 作 品 種 類 点 画像データＣＤの提出 : 有 ・ 無 １:白黒 ２:カラー ３:白黒･カラー混在 ※いずれかに○をご記入ください メッセージ ≪作品解説や個々の写真にネーム（タイトルや説明）が必要な場合、この欄にご記入ください≫ ※１．太枠内に必要事項を漏れなくご記入ください。 ※２．学校長印は必ず押してください。押印のないものは受付けをすることができません。 ※３．本戦大会に選抜された場合、顧問及び選手には大会用Ｔシャツが支給されます。 参考のためＴシャツサイズをご記入ください。 ※４．記載いただいた個人情報等は大会に関する連絡等の場合のみ利用するものとし、 本人の許可なく第三者に開示しません。 ★どちらかに○（マル）をつけてください。できないと答えた場合には、次点校を繰り上げ、 ブロック別公開審査会へ進出させていただきますので、ご了承ください。 ブロック 県 エントリー番号 ※この欄は記入しないでください。
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