日付は記入しないでく 郡 山 ださい。 第１号様式（第７条関係） 平成 年 月 日 郡山市長 申請者 住 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 氏 名 郡山 （電話 郡 ㊞ 山 楽都 ０２４－９２４－２７３１ ） 郡山市エネルギー３Ｒ推進事業補助金交付申請書 次の事業について、補助金の交付を受けたいので、郡山市エネルギー３Ｒ推進事業補助金交付 要綱第６条の規定により申請します。 住宅の区分 既 存 補助事業の名称 郡山市エネルギー３Ｒ推進事業 設置場所 郡山市朝日一丁目２３－７ ・ 新 築 ・ 建 287,000 円 家庭用定置型リチウムイオン蓄電池 補助金交付申請額 家庭用電気自動車等充給電設備 円 家庭用エネルギー管理システム 20,000 円 合 307,000 円 計（千円未満切捨て） 1,220,000 円 設置に要する費用 着手・完了予定日 着手 平成 ２７ 年 ８月 １日 完了 平成 ２７ 年 ☑ ☑ ☑ ☑ 添付書類 代行している方の連絡 先の記入をお願いしま ８ 月 ３１ 日 事業実施計画書（第２号様式） 収支予算書（第３号様式） 同意書（第４号様式） 収入印紙が貼付けられた工事請負契約書、売買契約書又は工事施 工業者等による見積書で経費内訳が記載してあるものの写し ☑ 設置する補助対象設備の性能を明らかにする書面（メーカーカタ ログ等） ☑ 住宅の所在を示す地図及び設置場所の付近見取図 □ 申請者が単身赴任その他の理由により一時的に市内に住所を有し ない者である場合は、申請者と生計を一にする家族の住民票の写し □ 店舗等の併用住宅の場合は住居部分とその他の部分の面積が分か る図面 ☑ 住宅等を家族が所有する場合又は共有の場合は、郡山市エネルギ ー３Ｒ推進事業補助金に係る設置承諾書（第５号様式） □ その他（ ） す 。 摘要 ※ 連絡先 （申請者と同一の場合 記入不要） 売 氏 名 ( 代理人名 ) 電話番号 環境 一郎 ㈱ 郡山シティーハウス ０２４－９３５－６７９０ 第２号様式（第７条関係） 事業実施計画書 補助事業の名称 住所 郡山市エネルギー３Ｒ推進事業 郡山市朝日一丁目２３－７ 設置者 氏名 住宅の所有 者 住所 氏名 設置設備 郡山 楽都 （電話 ０２４－９２４－２７３１ ） 郡山市朝日一丁目２３－７ 郡山 楽都、郡山 おんぷ （電話 ０２４－９２４－２７３１ ） 設置場所 郡山市朝日一丁目２３－７ メーカー ＸＹＺ電機 着手・完了 予定日 着手 平成 ２７ 年 ８ 月 １ 日 完了 平成 ２７ 年 ８ 月 ３１ 日 名称等 ㈱ 施工業者 郡山シティーハウス （電話０２４－９３５－６７９０） 現場代理人 住宅等所有 環境 一郎 １ 本人 １ 専用住宅 ２ 店舗等併用住宅（住居部分の面積 （電話０２４－９３５－６７９０） ２ 共有（ ２人） ３ その他（ ） 者 設置建築物 住宅の種類 （その他の面積 備考 ㎡） ㎡） 店舗等併用住宅の場合は、住居部分面積とその他の面積が分かるような図面を添付す ること。 第３号様式（第７条関係） 収支予算書 １ 収入の部 （単位：円） 項 目 予 額 金 307,000 自 己 資 金 913,000 補 助 摘 要 1,220,000 計 ２ 算 支出の部 （単位：円） 項 目 予 算 額 摘 家庭用定置型リチウムイオン蓄電池設置工事 ○○○○ 〇○ , ○○○ ×××× 〇○ , ○○○ 消費税 〇○ , ○○○ 小計 1,150,000 工事費×８％ 家庭用エネルギー管理システム設置工事 □□□□ 〇○ , ○○○ △△△△ 〇○ , ○○○ 消費税 〇○ , ○○○ 小計 70,000 合 計 1,220,000 工事費×８％ 要 郡 山 第４号様式（第７条関係） 日付は記入しないでく ださい。 同意書 平成 年 月 日 郡山市長 申請者 住 所 生年月日 ふりがな 氏 氏名は申請者本人が手書きしてください。 名 郡山市朝日一丁目２３－７ 昭和５３年３月２０日 こお り やま 郡 山 がくと 楽 都 郡 ㊞ 山 ※氏名の記入は手書きしてください。 ※申請書と同一の印鑑を押印してください。 郡山市の郡山市エネルギー３Ｒ推進事業補助金の申請に伴い、郡山市税（延滞金含む）の次の 税目について、納付状況 ( 税目・税額・申告の有無等 ) の確認のため、税務担当課に照会するこ とに同意します。 【確認税目】 個 人 個人市民税（普通徴収 ） 、 固定資産税、都市計画税、軽自動車税、 国民健康保険税 お ん ぷ 第５号様式（第７条関係） 日付は記入しないでく ださい。 郡山市エネルギー３Ｒ推進事業補助金に係る設置承諾書 平成 年 月 日 郡山市長 承諾者 住 所 ふりがな 氏 名 郡山市朝日一丁目２３－７ こおりやま 郡山 おんぷ おんぷ お ㊞ ん ぷ ※申請書の押印と異なる印鑑を押印してください。 （電話 ０２４－９２４－２７３１） 申請者が郡山市エネルギー３Ｒ推進事業補助金の交付申請をしている補助対象設備を設置する 建築物は、私の所有（共有を含む）に係るものですが、申請者が郡山市エネルギー３Ｒ推進事業 補助金交付要綱を遵守すること及び法定耐用年数内における善良な管理義務を果たすことを条件 に、申請者が対象設備を設置することに承諾しております。 記 １ 設置場所 郡山市朝日一丁目２３－７ ２ 申請者住所 郡山市朝日一丁目２３－７ ３ 申請者氏名 郡山 ４ 楽都 申請者との関係 ☑妻 ・ □ 夫 ・ □ 子 ・ □ 親 ・ □ その他（ ） 郡 山 日付は記入しないでく 第６号様式（ 第 ９ 条関係 ） ださい。 平成 年 月 日 郡山市長 住 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 氏 名 郡山 （電話 郡 ㊞ 山 楽都 ０２４－９２４－２７３１ ） 完了届 平成 ２７ 年 ７ 月 〇〇 日付け郡山市指令環第 〇△× 号による補助金等交付決定通知に係る補助 事業が完了したので、届け出ます。 補助事業等の名称 郡山市エネルギー３Ｒ推進事業 設置場所 郡山市 朝日一丁目２３－７ ※ 設置した設備の□にレ印を記入してください。 ☑ 家庭用定置型リチウムイオン蓄電池 □ 家庭用電気自動車等充給電設備 ☑ 家庭用エネルギー管理システム 設置設備 307,000 補助金等の額 着手年月日 平成 ２７ 年 ８ 月 １ 日 完了年月日 平成 ２７ 年 ８ 月 ３１ 日 円 ※郡山市確認欄（下記の日付、確認者欄には何も記入しないでください。） 上記補助事業工事の完了を確認しました。 年 月 日 確認者・職氏名 印 ○ 第７号様式（第９条関係） 収支決算書 １ 収入の部 （単位：円） 項 目 算 額 増減 決算額 増 補助金 307,000 307,000 自己資金 913,000 913,000 計 ２ 予 1,220,000 摘要 減 1,220,000 支出の部 （単位：円） 項 目 予 算 額 増減 決算額 増 減 摘要 家庭用定置型リチウムイオン蓄電池設置工事 ○○○○ 〇○ , ○○○ 〇○ , ○○○ ×××× 〇○ , ○○○ 〇○ , ○○○ 消費税 〇○ , ○○○ 〇○ , ○○○ 小計 1,150,000 1,150,000 □□□□ 〇○ , ○○○ 〇○ , ○○○ △△△△ 〇○ , ○○○ 〇○ , ○○○ 消費税 〇○ , ○○○ 〇○ , ○○○ 70,000 70,000 1,220,000 1,220,000 家庭用エネルギー管理システム設置工事 小計 合 計 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日付は記入しないでく ださい。 日 氏名 郡山 楽都 郡 ㊞ 山 日付は記入しないでくだ 郡 山 さい。 第7号様式(第14条関係) 平成 年 月 日 郡山市長 報告人 住所 郡山市朝日一丁目２３－７ 氏名 郡山 郡 ㊞ 山 楽都 （電話 ０２４－９２４－２７３１ ） 補助事業等実績報告書 平成２７年 ７月 〇〇日付郡山市指令環第〇×△号による補助金等交付決定通知に 係る補助事業等が完了したので、郡山市補助金等の交付に関する規則第14条の規定によ り、その成果を次のとおり報告します。 補助事業等の名称 郡山市エネルギー３Ｒ推進事業 施 行 場 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 総 事 業 費 計 画 額 既に通知 補 助 金 等 の 額 を受けて い る 額 着手・完了年月日 着 手 1,220,000円 確 定 額 1,220,000円 確 定 見 積 額 307,000円 307,000円 ２７・８・１ 完 了 ２７・８・３１ 補 助 事 業 等 の 成 果 省エネに関する意識が非常に高まった。 ☑ ☑ ☑ 添 付 書 完了届（第６号様式） 収支決算書（第７号様式） 対象設備の設置前後の状況を確認することができる写真 （設置前と設置後の写真。設置状況がわかるよう同じ方向 から撮影したもの。 ） □ 補助金交付申請時に工事請負契約書又は売買契約書の写 しを提出していない場合は、収入印紙が貼付けられた工事 請負契約書又は売買契約書の写し（契約書の本文で対象設 類 備の内容及び金額が確認できない場合は附属書類により確 認できること。） ☑ 対象設備の設置に係る領収書の写し □ 申請の際に補助対象設備を設置した住宅に住所を有しな かった者は住民票の写し □ 建売住宅を購入した者は、登記事項証明書（全部事項証 明書）の写し □ その他（ ） 日付は記入しないでくだ 郡 山 さい。 平成 郡 山 市 年 月 日 長 住 氏 所 郡山市朝日一丁目２３－７ 名 郡山 郡㊞ 山 楽都 補助金振込口座報告書 郡山市エネルギー３Ｒ推進事業に係る補助金振込口座について、下記のとおり報告します。 （補助金振込口座） フリガナ コオリヤマ ガクト 口座名義人 郡山 楽都 ☑ 銀行 □ 営業部 □ 金庫 ABC 金融機関名 □ 組合 □ 本店 郡山 ☑ 支店 □ 農業協同組 □ 出張所 合 種 口座番号 添付書類 類 ☑ 普通（総合） □ 当座 支 店 番 号 ０ １ ２ 口 ９ ８ ７ 座 番 号 ６ 振込先の通帳の写し （金融機関、本・支店名、口座番号、口座名義人のわかるもの） ※ 申請者本人の口座を記入すること。 ５ ４ ３
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