記入例 小児慢性特定疾病指定医指定申請書兼経歴書 千葉市長 様 児童福祉法第19条の3第1項に規定する指定医の指定を受けたいので、下記のとおり申請し ます。 申請日:平成○○年○○月○○日 氏 名 (※1) 住 所 生年月日 ○○ ○○○ 印 ○ 〒●●●-×××× 千葉市〇〇区▲▲町 1 番 1 号 昭和〇〇年 △月 ××日 医籍登録 番 号 第 〇〇〇〇〇〇 電話番号 043-○○○-○○○○ メールアドレス △△△@△△△ 年 齢 △△歳 医籍登録 年月日 号 専門医の ① 専門医 名称 有効期間 ① ② 資格 性別 昭和〇〇年 △月 男・女 × 日 専門医の 認定機関 (学会) 年 月 日まで のいず ② 平 成 2 9 年 3 月 3 1 日 ま で に 研修修了 年 月 日 今回は記載不要 れかを 県等が 研修名称 履修希望 年月日 記載 行う 現行の小児慢性特定疾患の意見書の記載実績 有(主な疾病名 〇〇 ) ・無 研修 名 称 所在地 勤務先の医療 電話番号 機関 (※2) 上記以外で意 見書を作成す る可能性のあ る医療機関 (※3) 〇〇病院 043- 担当する 診療科名 名 称 ●●病院 所在地 千葉市●●区▲▲ 名 今回は研修名称等について は記載不要ですが、研修によ る指定医の申請をされる方 は、○をつけてください。 千葉市〇〇区△△ △△△ 科 電話番号 043-○○○-○○○○ 担 当 す る 診 療 科 ○○科 名電話番号 称 担当する診療科 名電話番号 所在地 名 称 所在地 担当する診療科 従 事 し た 期 間 昭和○○年○ 月 従 事 し た病 院 等の名 称 ~昭和○○ 年○ 月 診断又は 昭和○○年○ 月 ~昭和○○ 年○ 月 治療に 昭和○○年○ 月 ~昭和○○ 年○ 月 従事した 昭和○○年○ 月 ~昭和○○ 年○ 月 期間及び 年 月 ~ 年 月 病院等名称 年 年 月 ~ 月 ~ 計 年 年 年 ○○大学附属病院 ●●大学病院 △△△診療所 ▲▲▲病院 月 月 か月 (※)記載上の留意事項 ※1 氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかをお願いします。 ※2 小児慢性特定疾病医療費の支給認定申請に必要な医療意見書(診断書)を作成する可能性のあ る医療機関(千葉市内に限る)について記載してください。 ※3 (※2)の医療機関以外に、医療意見書(診断書)を作成する可能性のある医療機関(千葉市 内に限る)があれば記載してください。 ※4 5年以上の診断又は従事した経験(臨床研修期間を含む)がわかれば、全ての経歴を御記載い ただく必要はありません。ただし、 「従事した期間」は、月単位で記入し、従事を開始した月の 初日が毎月の1日でない場合には当該月を算入せず、また、従事を終了した月は、終了した日 の属する月を算入して記載してください。
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