認定結果通知書に記載されている【記入例】様式第８号（第 11 条関係）認定番号を記入してください。平成○○年△△月××日岡山県知事伊原木隆太殿住所：岡山市北区内山下 2-4-6 氏名：岡山太郎認定番号：26-XXXX 印岡山県太陽熱＆断熱ＤＥ省エネ住宅促進事業補助金交付申請書兼実績報告書岡山県太陽熱＆断熱ＤＥ省エネ住宅促進事業補助金の交付を受けたいので、岡山県補助金等交付規則（昭和 41 年岡山県規則第 56 号）第４条の規定により、下記のとおり申請します。記１補助金の交付を申請する事業（申請するものにチェックを入れて下さい。）レ太陽熱温水器設置事業（１）設置した住宅の新築、既築の別（いずれか一つに○をつけて下さい。）新築・既築（２）申請する補助内容（いずれか一つにチェックを入れて下さい。）レ太陽熱利用システム（補助額：90,000 円） □補助熱源一体型太陽熱利用システム（補助額：120,000 円） …① □太陽熱温水器（自然循環型）（補助額：30,000 円）レ窓断熱改修事業（申請するものにチェックを入れて下さい。）（１）内窓設置又は外窓交換レ 2.8 ㎡以上の面積であるもの（補助額：１窓につき 18,000 円）４窓（補助希望額： 72,000 円）…② □1.6 ㎡以上 2.8 ㎡未満の面積であるもの（補助額：１窓につき 12,000 円）窓（補助希望額：円）…③ □0.2 ㎡以上 1.6 ㎡未満の面積であるもの（補助額：１窓につき 7,000 円）窓（補助希望額：円）…④ （２）ガラス交換レ 1.4 ㎡以上の面積であるもの（補助額：１枚につき 7,000 円）５枚（補助希望額： 35,000 円）…⑤ □0.8 ㎡以上 1.4 ㎡未満の面積であるもの（補助額：１枚につき 4,000 円）枚（補助希望額：円）…⑥ □0.2 ㎡以上 0.8 ㎡未満の面積であるもの（補助額：１枚につき 2,000 円）枚（補助希望額：円）…⑦ （３）補助金計（②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦） 100,000 円…⑧ ※②から⑦までの合計が 100,000 円を超える場合は、100,000 円となります。２補助金申請額（①＋⑧）190,000 円補助希望額の合計は107,000円ですが、100,000 円を超えているので、100,000円となります。直筆で書いてください。３補助対象機器を設置した建物の所有者 ※申請者以外の所有者がある場合は、下記に住所･氏名を自署の上、補助対象機器の設置についての承諾印を押印してください。住所有者１所氏岡山市北区内山下2-4-6 岡山名承諾印花子印所有者２所有者３４補助対象機器の施工業者業施工業者１ ○○会社者名担 △△ 当 △△ 者名電話番号 XXX-XXX-XXXX 施工業者２施工業者３設置した機器について、県が直接施工業者に内容等の確認をすることを承諾します。申請者氏名岡山太郎印 ※店舗等併用住宅に設置した場合は、次の事項も記入して下さい。なお、記入する数値は、小数点第２位を切り捨ててください。・建物全体の延べ面積㎡…① ・①のうち住宅部分の延べ床面積㎡…② ・②／①＝（この値が 0.5 以上でないと補助対象にはなりません。）