※朱書き部分について、ご記入ください。 第 号受付 障害者控除対象者申請書 平成２７年 一関市福祉事務所長 月 日 様 申請者 住所 一関市竹山町７−２ 氏名 一関 太郎 電話 0191−123−456 対象者との関係 夫 下記の者を、所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第１０条及び地方税 法施行令（昭和２５年政令第２４５号）第７条又は第７条の１５の７に定める （障害者・特別障害者）として認定を申請します。 住所 一関市竹山町７−２ 性別 生年月日 対象者 氏名 一関 ㍾・㍽・㍼ 花子 １年 平成 男 ・ 女 １月 １日 ２６年 １２月 ３１日の現況 （平成 ２６年分所得申告に使用 ） 注（１）申請者と対象者の必要事項を記入すること。 （ ２ ）現 況 日 は 、認 定 を 要 す る 年（ 所 得 申 告 年 ）の １ ２ 月 ３ １ 日 を 記 載 す る こ と 。 但し、対象者が年の途中で死亡した場合は、その死亡日を記載すること。
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