記入例重症申請書表面の二重線囲み枠の中は、小児慢性特定疾病重症患者認定申請書兼診断書必ず御記入ください。 (表) 「申請書」欄は申請者が、「診断書」欄は担当医師が記入してください。小児慢性特定疾病重症患者認定申請書　(申請者が記入してください。) 東京都知事　殿関係書類を添えて重症患者認定を申請します。平成２７年　１月　×日申請者住所　東京都新宿区西新宿２－８－１氏名　東京　太郎患者氏名受給者証の受給者番 × × × × × 号東京　一郎 × × 身体障害者手帳等所有者で重症患者認定の対象となる部位は、眼、聴器、上肢、下肢、体幹・脊柱、肢体の機能の６部位です。 ※ 心臓機能障害等、内部障害は対象ではありません。生年月日　平成１７年２月２１日疾病名　○○○○○○○○ 患者の状態について該当する番号を○で囲んでください。1、2に該当する場合はその対象部位も記入してください。 1　重症患者認定基準の対象である(部位)　上肢　に著しい障害を有し、身体障害1・2級、障害者年金1級の認定を受けている。(1に該当の場合は、身体障害者手帳1・2級の写し又は障害者年金証書1級の写しを添付してください。この場合は「診断書」欄に担当医師が記入する必要がありません。) 2　重症患者認定基準の対象である(部位)　に著しい障害を有し、身体障害1・2級、障害者年金 1級と同程度の状態である。(2に該当の場合は、「診断書」欄の必要事項を担当医師が記入してください。) 3　上記疾病により、その属する疾患群の重症患者認定基準の項目に該当する場合(3に該当の場合は、「診断書」欄の必要事項を担当医師が記入してください。ただし、新規又は更新申請と同時に本申請を行う場合で小児慢性特定疾病医療意見書に必要事項の記入がある場合は、「診断書」欄に担当医師が記入する必要はありません。) １，２，３のうちどれによって重症患者認定を受けようとするのか必ず選択してください。小児慢性特定疾病重症患者認定基準・１または２の場合は、重症患者認定基準の該当部位を記入してください。 1　全ての疾患において、次に掲げる症状のうち、1つ以上がおおむね６か月以上継続すると認められる場合・２の場合は、主治医による裏面の診断書が必要です。症状の状態・３の場合、医療意見書に重症患者認定を行う上で必要な事項の記載があれば、裏面診断書は必眼要ありません。眼の機能に著しい障害を有するもの（両眼の視力の和が0.04以下のもの）対象部位聴器聴覚機能に著しい障害を有するもの（両耳の聴力レベルが100デシベル以上のもの）両上肢の機能に著しい障害を有するもの（両上肢の用を全く廃したもの）上肢両上肢の全ての指の機能に著しい障害を有するもの（両上肢の全ての指を基部から欠いているもの、両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの）一上肢の機能に著しい障害を有するもの（一上肢を上腕の２分の１以上で欠くもの、一上肢の用を全く廃したもの）下肢両下肢の機能に著しい障害を有するもの（両下肢の用を全く廃したもの）この欄は、上記「２」の「身体障害１・２級、障害者年金1級と同程度」とされる認定基準を記載しております。これに該当し、重症患者認定を受ける場合は、主治医による裏面の診断書が必要になります（意見書での代用はできません。）。 ※身体障害者手帳をお持ちの方（上記「１」該当の方）は、裏面診断書は必要ありません。１歳以上の児童において、体幹の機能に座っていることができない程度又は立ち上がることができ両下肢を足関節以上で欠くもの（両下肢を足関節以上で欠くもの）体幹・脊柱ない程度の障害を有するもの（１歳以上の児童において、腰掛け、正座、あぐら、横すわりのいずがれもができないもの又は、臥位又は座位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、その他の器物の介護又は補助によりはじめて立ち上がることができる程度の障害を有するもの）身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が、上記と同程度以上と認められる状態肢体の機能であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの（一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの、四肢の機能に相当程度の障害を残すもの 2　1に該当しない場合であつて、次に掲げる各疾患群の項目に該当する場合疾患群該当項目疾患群該当項目悪性新生物転移又は再発があり、濃厚な治療神経・筋疾患を行つているもの発達・知能指数20以下又は1歳以上の児童において寝たきりのもの慢性腎疾患血液透析又は腹膜透析(CAPD、持続携帯腹膜透析を含む。)を行つてい慢性消化器疾患るもの気管切開管理又は挿管を行つているものこの欄は上記「３」の「認定疾患の属する疾患群の重症患者認定基準」を記載しておりま気管切開管理又は挿管を行つてい知能指数20以下、又は１歳以上の児慢性呼吸器疾患す。医療意見書にこの内容が記載されている場合には、裏面診断書は必要ありません。皮膚疾患るもの童において、寝たきりのもの慢性心疾患先天性代謝異常人工呼吸管理又は酸素療法を行つ染色体又は遺伝子ているもの各疾患群の項目のいずれかに該当すに変化を伴う症候るもの知能指数20以下又は1歳以上の児童群において寝たきりのもの