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別紙１
指定障害福祉サービス事業者等　指定更新申請書　送付票
平成
申請者
所　在　地
（設置者）名　称
代表者職・氏名
年
月
日
：
：
：
印
障害者自立支援法に規定する指定障害福祉サービス事業者等に係る指定更新の申請に当たり、次の一覧に記載
されている書類を送付します。
なお、この指定更新申請の対象となる事業所について、障害者自立支援法第46条第1項第1号又は第3号に定め
る変更の届出については、次のとおりです。
指定時の内容に変更がありましたが、既に届け出た変更届出の日以降は、変更はありません。
指定時の内容に変更はありません。
今般の指定更新申請と併せて変更があり、変更内容を合わせて提出します。
（チェックボックスのいずれかにチェックマークを記入してください。）
事業所名
：
事業所番号：
事業種別
：
更新申請書作成担当者氏名：
連絡先電話番号：
書　類　名
対象事業等
使用する様式
※添付資料の確認を
チェック願います。
指定更新申請書
指定更新に係る記載事項
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
全事業
更新様式　第1号
全事業
（該当する付表を提出する。更新様式　第1号付表
多機能型事業所の場合は 1～14
付表13も作成して提出。)
更新様式　第5号
変更があった事業所
その1、その2
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
全事業
更新様式　第5号
別紙2
障害者自立支援法第36条第3項各号の規定に
該当しない旨の誓約書
役員等名簿（地方公共団体の場合は不要）
全事業
参考様式　8、9
申請者の定款．寄付行為等及びその全部事項
証明書(登記簿謄本)又は条例等
変更があった事業所
管理者・サービス提供責任者・サービス管理
責任者経歴書、資格証等の写し
変更があった事業所
指定申請等書式参照
事業所の平面図、権利関係書類、苦情解決措
置の概要、主たる対象者を特定する理由等、
運営規程
変更があった事業所
指定申請等書式参照
※ 添付資料の記載内容等について各自セルフチェックし、資料の不足や記載内容に誤りがなければ、チェックボックスに
チェックマークを記入してください
※ (注)更新申請以前に指定内容の変更があった場合は、変更届様式第2号（指定申請等書式参照）に変更内容、変更年月日
等を記入し、必要書類を別途同封の上、送付してください。

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