※ 経 由 区市町村 ※ 区市町村 平成 年 月 日 提 出 第 号 足 立 区 ※ 区市町村 受付年月日 平成 年 月 日 ※ 区市町村 再 提 出 平成 年 月 日 特別児童扶養手当所得状況変更届 受給者名 証書記号・番号 東特 第 号 住 所 東京都 イ 所得が更正された。（①∼③の該当する項目を丸で囲んでください。） ① 受給者 ② 配偶者 ③ 扶養義務者 ロ 所得の高い扶養義務者に扶養されるようになった。 提 出 理 由 （扶養義務者名 受給者との続柄 ） ハ 所得の高い扶養義務者に扶養されなくなった。 （扶養義務者名 受給者との続柄 ） ニ その他 （ ） 理由発生日 平成 年 月 日 添 付 書 類 ① 課税証明書 ② 戸籍謄本 ③住民票 上記のとおり、所得状況が変更したので届出します。 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ 東 京 都 知 事 殿 ◎ ※の欄は区市町村が記入します。 ◎ 字は楷書ではっきり書いてください。記名・押印に代えて署名することができます。 ※ 経 由 区市町村 ※ 区市町村 平成 年 月 日 提 出 第 号 足 立 区 ※ 区市町村 受付年月日 平成 年 月 日 所得状況変更届 記入例 区市町村 ※ 平成 年 月 日 再 提 出 （同居者の変更を行った方） 受給者の方の名前を 特別 記入してください。 （お子様の名前ではありません） 児童扶養手当所得状況変更届 証書番号を記入してください。 分からなければ空欄でも結構です。 足立 太郎 受給者名 証書記号・番号 東特 第 １０００００号 住所 住 所 東京都 足立区中央本町１−17-1 同居者の変更があった場合、内容によって届出が異なります。 ①扶養義務者と新たに同居した。 イ 所得が更正された。（①∼③の該当する項目を丸で囲んでください。） →「二」に○をつけ、該当者の氏名と続柄をご記入ください。 ① 受給者 ※扶養義務者が新たに区外から転入された場合は課税証明書が必要と ② 配偶者 なる場合がありますので、事前にお問い合わせください。 ③ 扶養義務者 ②扶養義務者と別居した（死亡した） →「二」に○をつけ、該当者の氏名と続柄をご記入ください。 ロ 所得の高い扶養義務者に扶養されるようになった。 受給者との続柄 提 出 理 由 （扶養義務者名 ◎扶養義務者とは・・・ ） 受給者と同居している直系血族および兄弟姉妹のこと。 ハ 所得の高い扶養義務者に扶養されなくなった。 例：父母、祖父母、兄弟姉妹、２０歳以上の子など （扶養義務者名 受給者との続柄 ） ニ その他 （ 足立太吉（父）と同居した ） 理由発生日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 事由が発生した日 添 付 書 類 ① 課税証明書 ② 戸籍謄本 ③住民票 受給者の方の名前を記入してください 上記のとおり、所得状況が変更したので届出します。 （お子様の名前ではありません） 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 押印 提出する日を記入してください 氏 名 ㊞ 東 京 都 知 事 殿 ◎ ※の欄は区市町村が記入します。 ※添付書類については事前にお問い合わせください ◎ 字は楷書ではっきり書いてください。記名・押印に代えて署名することができます。 足立 太郎 親子支援係☎３８８０−５８８３ ※ 経 由 区市町村 ※ 区市町村 平成 年 月 日 提 出 第 号 足 立 区 ※ 区市町村 受付年月日 平成 年 月 日 所得状況変更届 記入例 区市町村 ※ 平成 年 月 日 再 提 出 （修正申告を行った方） 受給者の方の名前を 特別 記入してください。 （お子様の名前ではありません） 児童扶養手当所得状況変更届 証書番号を記入してください。 分からなければ空欄でも結構です。 足立 太郎 受給者名 証書記号・番号 東特 第 １０００００号 住所 住 所 東京都 足立区中央本町１−17-1 どのような修正を行ったか 具体的に記入してください イ 所得が更正された。（①∼③の該当する項目を丸で囲んでください。） ① 受給者 平成○○年度の所得を修正 ② 配偶者 ③ 扶養義務者 ロ 所得の高い扶養義務者に扶養されるようになった。 以下の場合に届出を行ってください。 提 出 理 由 （扶養義務者名 ） ①所得の修正申告を行った。 受給者との続柄 ②新たに親族を扶養にとった。（または外した） ハ 所得の高い扶養義務者に扶養されなくなった。 ③下記にあてはまる所得控除、人的控除を追加（または削除）した。 （扶養義務者名 受給者との続柄 障害者控除、障害者特別控除、勤労学生控除、寡婦（夫）控除、 ） 寡婦（夫）特別控除、小規模企業共済等掛金控除、雑損控除、 ニ その他 医療費控除、配偶者特別控除 （ ） 理由発生日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 届出をした日 添 付 書 類 ① 課税証明書 ② 戸籍謄本 ③住民票 受給者の方の名前を記入してください 上記のとおり、所得状況が変更したので届出します。 （お子様の名前ではありません） 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 押印 提出する日を記入してください 氏 名 ㊞ 東 京 都 知 事 殿 ◎ ※の欄は区市町村が記入します。 ◎ 字は楷書ではっきり書いてください。記名・押印に代えて署名することができます。 足立 太郎
© Copyright 2024 ExpyDoc
