56 肺炎球菌ワクチンの効果について肺炎球菌ワクチンの公費負担が始まりました。次の点について教えて下さい。１）ワクチンの効果、特に高齢者の市中肺炎（または肺炎全体）をどれくらい減らせるか？２）免疫効果の持続期間（Ｕ生）成人に対する肺炎球菌ワクチンは23 の重症度を下げ、死亡を有意に減らすという報告価多糖体ワクチンである PPV（ニューを多く認めます。日本でも三重大学の研究によれモバックス NP®）と13価結合型ワクば高齢者施設入所者で PPV 接種502人とプラセボチンである PCV13（プレベナー 13® ） 504人を３年間追跡したところ肺炎球菌性肺炎をの２種類が使用可能です。高齢者肺炎の主要な原 63.8％低減させ、全肺炎も44.8％減少し、肺炎球因菌である肺炎球菌は莢膜多糖体に覆われてお菌性肺炎の死亡者を０％（プラセボ35.1％）にしり、その抗原性により90以上の血清型に分けられた1）とされ医療介護関連肺炎にも肺炎球菌ワクチています。血清型特異抗体と補体が各血清型特異ンは有効であることを示しています。インフルエ的に感染防御を担うとされています。PPV とンザワクチンとあわせて接種することで効果が増 PCV13では対応する血清型に差があり、成人の強することもわかっており2001年に報告されたワ敗血症や市中肺炎を起こす血清型に対し PPV はクチン接種10万人と非接種16万人に対する調査 85～90％、 PCV13でも80％近くをカバーしています。（11月から３月のインフルエンザ流行期）では両 PPV の接種対象者は高齢者、心・呼吸器の慢者を接種した群では肺炎球菌による入院が36％減性疾患、腎不全、糖尿病などの基礎疾患を持つ患少、肺炎球菌性肺炎以外の原因を含む死亡率が者などです。2014年10月より５才刻みと限定的で 57％減少したことが示され2）両者を推奨する根拠すが高齢者に対し定期接種となりました。接種後となりました。長崎県で行われた研究でも PPV の抗体上昇は高齢者や免疫低下者では反応が悪とインフルエンザワクチンの併用が高齢者の肺炎く、抗体価も時間ともに低下していきます。一方球菌肺炎の肺炎罹患頻度を低下させ、肺炎全体で PCV13は2014年６月から成人に適応拡大されまみても75才以上、慢性肺疾患、歩行困難例のサブした。接種対象は高齢者のみとなっており、今回グループで有意に減少したとしています。さらにの定期接種の対象になっていません。PCV13は接種後１年の総医療費が非併用群の14万円から約莢膜多糖体にキャリアタンパクを結合させた結合８万円も削減でき医療経済的にも有効だと結論づ型ワクチンで、タンパク結合により T 細胞が反けています3）。応することで強い抗体産生とメモリー B 細胞誘導による免疫記憶が得られるとされています。殺２）PPV での抗体価は少なくても５年間維持さ菌能力の指標であるオプソニン化貪食活性での比れます。抗体価の低下速度は個人差が大きく10年較ではPPVに劣らない優れた効果があります（表）。程度で接種前の状態まで低下する例もあるようです。特に高齢者、免疫低下者などでは５～ 10年１）肺炎球菌ワクチンの実際の効果ですが PPV で抗体価が急激に低下する例があるとされ、日本の検討が多数報告されています。免疫不全のない感染症学会から出されたガイドラインでは高齢高齢者では肺炎球菌による敗血症や肺炎を予防す者、脾機能低下者、血液疾患・ネフローゼ・免疫るが肺炎全体の罹患率は減少させない。市中肺炎低下者・臓器移植後では５年後以降の再接種を勧新潟県医師会報　Ｈ26.12　№ 777 57 表　PPV と PCV13の比較 PPV PCV13 種類多糖体ワクチン結合型ワクチン対象血清型 23種 13種 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 23F 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F 接種対象高齢者、基礎疾患を持つ患者、脾機能低下高齢者、小児接種方法皮下注筋注公費補助高齢者　５才刻みなし価格 6,000 ～ 8,000円程度公費補助で3,000 ～ 4,000円 11,000円程度再接種５年後以降可能高齢者等で推奨記載なしめています。上記の対象者は免疫状態を考慮しな参考資料がら５年後以降10年までに再接種を勧めることに１）Christensen B, Lundburgh P, Hedlund J, et なります。PCV13についてはデータがありませ al: Effects of a large-scale intervention with んが理論上は PPV よりも効果は長期間続く可能 influenza and 23-valent pneumococcal 性があります。 vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001; 357: 1008- ２種のワクチンの使い分けですが定期接種対象 1011. 者や基礎疾患を持つ非高齢者は PPV を接種する２）Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, ことが現実的です。またすでに PPV を接種され et al: Efficacy of 23-valent pneumococcal ている方は公費補助対象にならないことから vaccine in preventing pneumonia and PCV13を先に接種して、定期接種対象になった improving survival in nursing home とき PPV を追加接種することも選択肢になりま residents: double blind, randomised and す。長期間持続させ、かつ多くの血清型に免疫を placebo controlled trial. BMJ 2010; 340: 誘導させるためには免疫記憶を誘導させる c1004. PCV13を先に接種し対象血清型の多い PPV を追３）Kawakami K, Ohkusa Y, Kuroki R, et al: 加免疫に用いる方法がよさそうです（PCV13開 E f f ect iveness o f pneu mococca l po l y - 発元ファイザー社ホームページより）。実際に米 saccharide vaccine against pneumonia and 国予防接種諮問委員会からは高齢者には PCV13 cost analysis for the elderly who receive 接種後６～ 12 ヶ月後に PPV を追加接種するよう seasonal influenza vaccine in Japan. Vaccine に勧告されました。ただし PCV13も将来は定期 2010; 28: 7063-7069. 接種化される可能性もあることや今後の大規模試験を元にした新たな指針がでてきた際はそれらの情報を元にスケジュールを再考していく必要があると思います。（国立病院機構西新潟中央病院桑原克弘）新潟県医師会報　Ｈ26.12　№ 777