（滞在地）(PDF文書);pdf

（この欄は、記入しないでください。)
投　票　区名簿番号整理番号該当事由
性　別
号
男・女
不在者投票請求書・宣誓書
私は、福岡県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
不在者投票を行いたいので、投票用紙及び封筒を交付されるよう請求します。
朝倉市選挙管理委員会委員長　殿
以下は、真実であることを誓います。
平成　年　月　日
フリガナ
性　別
氏
男・女
名
投票用紙等の
送付先の住所
連絡先電話番号
選挙人名簿に記載
されている住所
生　年　月　日
明治　大正
昭和　平成
年
月
日生
（〒　－　）
（　－　－　）　＊職場・携帯電話等連絡のつきやすい番号を記載してください
（朝倉市の住所を記入してください）
朝倉市
＊投票用紙等の送付先は、あなた自身が投票用紙等をお受け取りになられる住所（出張先・滞在先等）を、正確
にご記入ください。（○○様方・○○アパート○○○号室など）
不在者投票事由（次の１～５のいずれかに○を付けてください）
ァ．仕事　ィ．学業　ゥ．地域行事の役員
ェ．本人又は親族の冠婚葬祭
ォ．その他（　）
1
に従事
１以外の用事又は事故のため
ァ．他の市区町村
2
行先
ィ．市区町村内
（　）
に外出、旅行又は滞在
ァ．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
ィ．刑事施設に収容
5
※左のアからオのいずれかに○を付して
ください。オの場合は具体的に記載してく
ださい。
※左のア又はイのいずれかに○を付して
ください。イの場合は具体的に行先を記載
してください。
※左のア又はイのいずれかに○を付して
ください。
住居移転のため、本市区町村以外に居住
不在者投票を行う場所（１か２のいずれかに○を付してください）
1
滞在先の市区町村の選挙管理委員会で行う　（滞在予定市区町村名：　）
2
入院（入所）中の指定病院で行う　（指定病院等の名称：　）

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