申請書記入例と記入上の注意「平成２７」を記入してください。申請者は、子を看護していれば、父・母どちらでも構いません。保育課から問い合わせをすることがあります。日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。 ★申請日は、預かり保育の最終利用日の日付としてください。印鑑をお忘れなく。幼稚園名、組名、園児名、生年月日、預かり保育利用期間を記入。預かり保育利用の理由にㇾを入れてください。利用月ごとの支払金額を記入してください。どちらかにㇾを入れてください。「同意しない」の場合は保護者と園児の住民票の写しを添付してください。市の記入欄につき記入不要。支払金額の合計額と請求額を記入してください。振込先は申請者と口座名義人が同一のものを記入してください。様式第１号（第６条関係）年我孫子市長月あて住所申請者氏名（保護者）電話番号印 ○ 我孫子市私立幼稚園預かり保育料助成金交付申請書兼請求書年度私立幼稚園預かり保育料助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。幼稚園フリ園ガ児組ナ生年月日名預かり保育利用期間年 □就労・就学月日から年年月月日日まで □疾病・負傷 □介護・看護 □その預かり保育利用の理由他（いずれかの□にレ印を記入してください。）１幼稚園預かり保育月別利用状況を証する書類２園児を保育することができない理由を証する書類添付書類３申請者及び園児の住民票の写し（同意確認欄において「同意する。」にチェックしたときは、省略できます。）４その他市長が必要があると認める書類同意確認 □妊娠・出産申請者及び園児に係る住民基本台帳を市職員が確認すること □同意する。 □同意しない。欄に（いずれかの□にレ印を記入してください。）１．預かり保育料助成申請内訳（※市記入欄は、記入しないでください。）利用月支払金額助成額（※市記入欄）月分円月分円預かり保育料月分円内訳月分円月分円月分円預かり保育料合計額円助成金請求額円合計額（預かり保育料合計の１／２）円円円円円円円２．振込先（申請者名と同一に限る。）金融機関名預金種別口座名義人銀行・金庫・組合・農協普通・当座支店名口座番号カタカナで記入してください。（注）訂正がある場合は、必ず申請者の訂正印を押印し、訂正してください（修正液等の使用不可）。日