育英資金支給申請書 平成 （あて先） 年 月 日 千葉市教育委員会 本 人 保護者 千葉市育英資金の支給を受けたいので、規定の書類を添えて申請します。 生年 月日 ふりがな 氏名 現 住 所 千葉市 本人と の続柄 氏 科 月 日 名 (転)入学 年 月 卒業予定 年 月 備 考 年 職業又は在 学校名 同居別居 の別 ※同・別 ※同・別 ※同・別 本 人 は 除 く 授業料減免 年 区 学 校 名 千葉市立千 葉高等学 校 世 帯 の 構 成 平成 ※同・別 ※同・別 ※同・別 ※ 受けて いる（ 年 ※ 受けて いる 申請中 月か ら） 申 請中 受 けていな い 受けて い ない 他の奨学金 受けてい る場合（申 請中を含む） 名称 ( 申 請 理 由 具 体 的 に ) （注意） １ ２ ※印 欄 は、該当の ものにつ い て○印をつ けること 。 「同 」 は同居、「別」別 居の 略。 月額 円 記入例 育英資金支給申請書 平成２ ３年 （あて先） 月 千葉市教育委員会 日 月日は記入しな いでください。 本 必ず各自で 署名して く ださい。 千 千 人 保護者 葉 葉 次 花 郎 子 千葉市育英資金の支給を受けたいので、規定の書類を添えて申請します。 ふりがな 氏名 ち ば じ ろう 千 葉 次 郎 生年 月日 平成 ７年 ○月 ○日 現 住 所 千葉市美浜 区○○町 ○ ○番地 学 校 名 千葉市立千 葉 高等学 校 世 帯 の 構 成 本 人 は 除 く 本人と の続柄 氏 名 普通 科 (転)入学 ２３年 ４月 卒業予定 ２６年 ３月 １年 職業又は在 学校名 同居別居 の別 母 千葉 花子 ㈱○○産業 ※同・別 兄 千葉 一郎 ○○大学３ 年 ※同・別 祖父 千葉 太郎 無職 ※同・別 祖母 千葉 桃代 無職 ※同・別 備 考 該当する同居・ 別居の別に○を 付ける。 学年は、新年 度で ※同・別 記入してく ださい。 ※同・別 ※ 受けて いる 申請中 受けて い ない 他の奨学金 受けてい る場合（申 請中を含む） 名称 ※ 現在の家庭 の状況・ 育 英資金を申 請する理 由 等を具体的 に ご記入して ください 。 ( 申 請 理 由 具 体 的 に ) （注意） １ ２ ※印 欄 は、該当の ものにつ い て○印をつ けること 。 「同 」 は同居、「別」別 居の 略。 月額 円
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