様式１ 受 講 申 込 書 私は、平成 27 年度「特定分野（助産）における保健師助産師看護師実習指導者 講習会」を受講したいので、関係書類を添えて申し込みます。 平成 年 月 日 公益社団法人全国助産師教育協議会会長殿 ふりがな 氏 名 印 生年月日 年 現住所 月 日（ 歳） 〒 電話 受講希望場所 （ 東京 ） 大阪 注）年齢は平成 27 年４月１日現在で記入して下さい。 様式２ 平成 27 年度「特定分野（助産）における保健師助産師看護師実習指導者講習会」 個人調査書 ふりがな 写真添付欄 １上半身脱帽 氏 名 縦 5.0×横 4.5 生年月日 年 月 日 （ 歳） ２３ヶ月以内に撮 現住所 〒 影したもの 電話 勤務場所 名 称 所在地 （ ） ― ３写真の裏面に氏 名を記入のこと 〒 電話 （ ） 撮影年月日 ― 年 E-mail 月 日 受講の動機 学 学 歴 校 名 一般 学歴 専門 学歴 施 設 名 （職名） 職 歴 免許 助産師免許（ 保健師免許（ 看護師免許（ 有 有 有 無 無 無 卒業年月 修業年限 年 月 年 年 月 年 年 月 年 年 月 年 期 間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ） ） ） （記入上の注意）１．学歴は高校卒業以上を記入して下さい。 ２．職歴欄は、専門職歴を記入してください。 ３．職歴で１ヶ月以上休暇がある場合には、休暇の種類を記入すること。 ４．年齢は平成 27 年４月１日現在で記入してください。 ５．E メールは連絡や添付ファイルを送ることができるアドレスを記入して下さい。 様式３ 受 講 承 認 書 平成２７年 月 日 公益社団法人全国助産師教育協議会会長殿 承認者所属施設名(職位) 承認者名 印 平成 27 年度 公益社団法人全国助産師教育協議会主催の「特定分野（助産）におけ る保健師助産師看護師実習指導者講習会」の受講者として 下記の者の参加を承認し ます。 記 １ 受講者氏名
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