一般社団法人日本補体学会入会申込書
〒537-8511
大阪市東成区中道 1-3-2
大阪府立成人病センター研究所
腫瘍免疫学部門内
一般社団法人日本補体学会事務局宛
Tel: 06-6972-1181 (ext.4101)
Fax: 06-6973-5691
E-mail: [email protected]
平成
年より一般社団法人日本補体学会に入会いたします。
申込日(西暦)
年
月
日
ふりがな
氏名
Name(ローマ字)
所属
所属先住所
〒
郵便等送付先住所
〒
（所属先と異なる場合）
TEL
FAX
E-mail
□学生（学年：
学生証番号：
指導教員氏名・所属（
生証のコピーをお送りください。
）
□
）□学

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