外科問診票

平成 28 年
診察券番号
外科問診票
生年月日
T/S/H
ふりがな
お名前
年
月
日
）歳
（
住所
〒
性別
男・女
月
日
体温
℃
－
電話番号
携帯電話
おわかりになる範囲でけっこうですので、以下の質問にお答えください
□ どうされましたか？部位を示してください（右図）
以下のあてはまる症状をチェックしてください
□ けが
□ やけど
□ しこり
□ 肛門の痛み
□ 肛門からの出血
□ 血便その他（
）
● どのようにして受傷されましたか？
□ 転倒
□ 事故
□ 動物にかまれた（犬・猫・その他）
□ お湯でやけど
□ ガソリンでやけど
□ 油でやけど
□ その他（
）
● 現在治療中の病気
□ 高血圧
□ 糖尿病
□ 脳こうそく
□ 不整脈
□ ぜんそく
□ 緑内障
□ その他（
）
● 今、飲んでいるお薬
□ なし
□ あり
おくすり手帳または薬剤情報提供書をお持ちの方は記入不要です。受付にお出しください。
● 薬や食べ物のアレルギーはありますか？
□
なし
□
あり
● 今までに歯の治療で麻酔をしたことはありますか？
□ なし
□ あり
その後、何か異常はありましたか？
□ なし
□ あり
（
● 今までに病気、入院、手術をされたことはありますか？
□ なし
□ あり
）
・いつ
・病名
・病院名
● 生活習慣について
・お酒
□ 飲む
□
・たばこ □ 吸う（１日
● 女性の方にお伺いします
・妊娠の有無
□ なし
飲まない
本
年間） □
□
あり
吸わない
・授乳中ですか
□
禁煙した（
年前から）
□
□
いいえ
はい

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