【業務委託】平成２７年度入札参加資格申請提出書類チェックリスト 受付日 ３月２日～９日（会場へ持参のみ可、郵送は不可） 綴じ順 住所 法人個人の別 日立市・日立市企業局用 提出書類 別記 １ 共通 共通 資格審査申請書《原本》 ①② ２ 共通 共通 委任状（委任先がある場合） 《原本》 ③ 主な注意事項 ふりがな・役職名も記入する 登記簿と住所が違う時は「表記届」を添付 委任期間 日立市 Ｈ27.6.1～Ｈ28.5.31 企業局 Ｈ27.6.11～Ｈ28.6.10 受任者は会社名・ふりがな・役職・氏名を記載 共通 共通 使用印鑑届《原本》 ４ 共通 共通 印鑑証明書《写し可》 ５ 共通 共通 取扱業務表《原本》 ⑤ 旧年度、日立・高萩広域下水道組合用不可 ６ 共通 共通 経営規模等総括表《原本》 ⑥ 営業年数 2 年以上 ７ 共通 共通 業務実績書《原本》 ⑦ 直前 2 年 ② H26.12.1 以降取得したもの ８ ④ 代表者印 ３ H26.12.1 以降取得したもの 共通 法人のみ 法人の登記事項証明書《写し可》 共通 個人のみ 代表者の身分証明書《写し可》 納 税 証 明 ⑧⑨ 個人 業者 申請書と住所が違う時は「表記届」を添付 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの 市内の事業所等に委任がない場合でも提出 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (口座振替は最終振替日 H27.3.2 頃以降に取得) 固定資産税（所有している場合） 市内の事業所等に委任がない場合でも提出 共通 固定資産税 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (口座振替は最終振替日 H27.3.2 頃以降に取得) (償却資産分) (所有している場合) 市内の事業所等に委任がない場合でも提出 共通 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (口座振替は最終振替日 H27.3.2 頃以降に取得) 都市計画税（課税されている場合） 市内の事業所等に委任がない場合でも提出 共通 県税 県内に本 社・営業 所等を有 する場合 法人のみ 軽自動車税（所有している場合） H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの 法人事業税、法人県民税 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの 様式違い注意 （様式４０号の４（イ） ） 県内の事業所等に委任がない場合でも提出 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの 様式違い注意 県内の事業所等に委任がない場合でも提出 国税 個人のみ 法人税、消費税 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (様式：その３、又は様式：その３の３) 様式違い注意 所得税、消費税 H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (様式：その３、又は様式：その３の２) 様式違い注意 市県民税 代表者 ⑧ 固定資産税（所有している場合） 日立市 市税 市内の事業所等に委任がない場合でも提出 個人のみ 個人事業税（様式４０号の４（イ）） 法人のみ に住所 主なもの H27.1.1 以降取得したもの 特別徴収のみ納期未到来可 OK（普通徴収は不可） 市内の事業所等に委任がない場合でも提出 市税 ９ 法人 又は 年間平均実績額は 2 年の平均 業務委託と物品購入等は別様式 H26.12.1 以降取得したもの 個人のみ 市県民税 共通 受任者があるときは受任者で記名・使用印を押印 書《写し可》 法人のみ 法人市民税 日立市に 本社・営 業所等を 有する場 合 ※角印（社名だけのもの）は使用不可 個人のみ 固定資産税 を有す る場合 (償却資産分) (所有している場合) H27.1.1 以降取得したもの 特別徴収のみ納期未到来 OK（普通徴収は不可） H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (口座振替は最終振替日 H27.3.2 頃以降に取得) H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (口座振替は最終振替日 H27.3.2 頃以降に取得) 都市計画税（課税されている場合） H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの 軽自動車税（所有している場合） H27.1.1 以降取得したもので未納のないもの (口座振替は最終振替日 H27.3.2 頃以降に取得) １０ 共通 共通 各種登録証明書《写し可》 建築物関係、浄化槽清掃、警備、廃棄物処理、消 １１ 共通 共通 資格者一覧表《写し可》 独自様式可 １２ 共通 共通 誓約書《原本》 － 共通 共通 上記１～１２が順番に青色のファイル に綴じてあること 防用設備保守点検、造園管理など 別記① 受付番号 － 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 業 務 委 託 ) 平成２７年度において、貴市・組合で行われる業務委託に係る競争入札に参加する資格の 審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については､事実と相違ないことを誓約します。 いずれかに○ 日立市長 日立市公営企業管理者 日立・高萩広域下水道組合管理者 平成２７年３月 日 申請日を記載する。 殿 法人は登記簿と照合 郵 便 番 号 〒 「ふりがな、役職名」 住 記載もれに注意する。 所 印鑑証明と照合 ふ り が な １ 申 請 者 商号又は名称 代 表 者 電話(市外局番) フ ァッ ク ス メールアドレス 実 印 ㊞ 記載あれば「委任状」を添付 郵 便 番 号 〒 住 所 ふ り が な ２ 支店・営業所等 (契約の権限を委任する場合) 商号又は名称 受 任 者 電話(市外局番) フ ァッ ク ス メールアドレス 「ふりがな、役職名」 記載もれに注意する。 使用印鑑届と照合 「取扱業務表」は受任者名で 記載する。 受任者使用印 し ㊞ 別記② 「表記届」の例 申請書に記載する住所（通常使用している本社等の住所）が 登記事項証明書上の住所と異なる場合は、その旨を届け出てく ださい。様式は任意です。 ＜記載例＞ 契約締結等に係る弊社の住所表示について 平成２７年度において、貴市で行われる、物品購入等・業務委託に係る見積、 入札、契約締結等の際の弊社の住所の表示については、下記のとおりといたし たくお届けします。 記 申請書に記載 １ 契約締結等に係る弊社の住所表示 東京都○○○○○○○○ 商号 ○○○○○○○○○○○ する住所 ㊞ 申請書と同 じ印 ２ 登記事項証明書上の住所 茨城県○○○○○○○○ 商号 ○○○○○○○○○○ ３ 理由 ○○○○○○ ㊞ 登記簿上の住所 以上 別記③ 日立市長 日立市公営企業管理者 日立・高萩広域下水道組合管理者 殿 いずれかに○ 委 任 状 「下記受任者と同じ」と記載する。 又は、会社名（支店・営業所名含む）・役職・氏名を記載する。 私は､ を 平成 年 月 日から 代理人として、 の期間、下記の権限を 平成 年 月 日まで 委任します。 日立市 Ｈ27.6.1～Ｈ28.5.31 企業局 Ｈ27.6.11～Ｈ28.6.10 記 １ 入札並びに見積の件 内容同一なら「独自様式可」 。 独自様式の場合、委任内容を左記の３点を含み記載する。 ２ 契約締結の件 ３ 代金の請求及び領収の件 ４ その他（ ） 以 平成 年 月 日 申請日 会社名・役職・氏名を記載する。 申請書 「１ 申請者」と同一とする。 委 任 者 印鑑は「使用印鑑届、印鑑証明、誓約書」と同一とする。 実 印 ㊞ 会社名（支店・営業所名含む） ・役職・氏名を記載する。 申請書 「２ 支所・営業所等」と同一とする。 受 任 者 印鑑は「委任状、使用印鑑届」と同一とする。 受任者使用印 ㊞ 上 使 用 印 日立市長 鑑 届 別記④ いずれかに○ 日立市公営企業管理者 殿 日立・高萩広域下水道組合管理者 実印 住 所 商号又は名称 代 表 申請書「１ 申請者」と同一とする。 印鑑は「印鑑証明」と同一とする。 ㊞ 者 下記の使用印鑑は、入札（見積）、契約の締結並びに代金の請求及び受領のため使用し たいので届けます。 申請日 平成 年 月 使 日 用 印 印 実 印 印 印鑑証明と同一 とする。 実印使用の際は「実印を押印し、必ず 提出する」。 ※社名のみの印（角印）は不可。 必ず、代表者（委任がある場合は、 受任者）の印を押印する。 別記⑤ 取扱業務表 日立市用 （受付番号 ） 申 請 者 等 郵 便 番 住 ふ 号〒 ― ・委任ある時は、受任者で記載する。 印鑑は「使用印」 ・委任がないときは、申請者で記載する。 印鑑は「使用印・実印どちらでも可」 所 り が な 商 号 又 は 名 称 ふ り が な ㊞ 代表者（受任者） 氏名 ふ り が な 担 当 者 氏 名 電話（連絡先） Ｆ ａ ｘ ◎契約の権限を支店等に委任する場合は、当該支店・営業所名、受任者名で記載・押印すること。 なお、委任がない場合は、代表者名で記載・押印すること。 取 扱 業 務 【注意】 登録を希望する業務の番号に○を付けること。括弧書きのある業務は括弧内の項目にも○を付けること。 1 建築物清掃 2 貯水槽・受水槽・高架（高置）水槽清掃 3 害虫・害獣等駆除 4 環境衛生一般管理 5 屋外清掃・屋外トイレ清掃 6 浄化槽関係 7 警備 8 消防用設備保守点検 9 冷暖房機保守・ボイラー清掃・点検 （特殊吸引車： 有 ・ 無 ） （高圧洗浄車： 有 ・ 無 ） （ 保守点検 清掃 ） （ 機械警備 （市内待機所 有 ・ 無 ） ） （ 警備員警備 （ 屋内 ・ 屋外 ） ） 10 ・括弧書きのあるものも含めて、該当するすべてを それぞれ〇で囲む。 ・許可等を要する業務は、各種登録証明書を添付する。 エレベータ・ダムウェータ保守点検 11 廃棄物収集運搬 （ 産業 ・ 一般 （ ごみ ・ し尿等 ） ） 12 廃棄物処分 （ 産業 ・ 一般 （ ごみ ・ し尿等 ） ） 13 造園管理（林業含む） 14 機械設備保守（冷暖房機・ボイラー、エレベータ・ダムウェータを除く） 15 給水・雑排水管洗浄、下水道管きょ清掃 （高圧洗浄： 可 ・ 不可 ） 16 雑排水管・下水道管きょ点検調査 17 マイクロ写真・映画撮影 18 運送 19 電子計算 20 環境測定・分析 （ 情報処理 ・ システム開発保守 ・ 入力代行 ・ ホームページ作成 ） （ 大気 ・ 臭気 ・ 水質 ・ 土壌 ・ ダイオキシン類 ・ 放射線測定 ） （ その他（ ） ） 21 会議録作成、速記、テープ反訳 22 埋蔵文化財発掘調査 23 印刷物編集 24 各種調査・計画策定 25 その他 上記に該当する業務がない場合は、 その他（ ）内に具体的な取扱業務 の内容を記入する。 別記⑥ 様式第３号 経 営 規 模 等 総 括 表 (※受付番号 － ） ふ り が な 商号又は名称 申請者の商号又は名称のみで可（住所等記載なくて良い、ありでも可） 印鑑押印は、不要とする。 千円 年間平均実績額 ２年間の平均額であることを確認する。 流動資産 千円 流動負債 千円 千円 総資本額 千円 ※貸借対照表 固定資産 税引当期利益 損益計算書 千円 税引後当期利益 個人事業者は※欄の記載は、 不要とする。 払込資本金 決算書等の添付があれば、 積立金 次期繰越利益（欠損）金 千円 合 千円 計 H27.1.1 現在の人数 ※業務委託は有資格者欄にも記載する。 記載営業年数 営業年数 千円 記載は省略とする。 ※自己資本額 従業員数 千円 創業 年 月 日 人 年 ２年未満申請不可（決算２回以上） （注）１ 法人でない場合は、※の欄の記入はしないでください。 ２ 年間平均実績額は、申請書を提出する日の属する年の１月１日の直前の２事業年度における 平均の実績額を記入してください。 別記⑦ 業務実績書 取扱業務名 受注先 元請又は 下請の別 件 名 金 額 ( 千円 ) ・直前２年間の主な業務実績を記入（官公庁に限らない） ・取扱業務表と照らし合わせて、提出もれがないか確認する。 ・項目が合っていれば、 「様式は任意とする」 。 注 取扱業務ごとにまとめて記入してください。 日立市； 「法人の代表者」見本 「個人」 別記⑧ ※日立市内に住所を有する場合 納 納 税 義 務 者 住 所 氏名又は名称 税 証 明 書 日立市〇〇町〇丁目〇番〇号 日立 太郎 平成２６年度←年度に注意 税 目 年 税 固定資産税 額 円 都市計画税 ￥130,000 円 市県民税 特徴分 ￥50,000 納 期 限 到 来 納 付 済 額 滞 円 ￥130,000 円 ￥37,500 分 納 納期限未到来分 額 円 ￥0 要 円 ￥0 円 ￥0 摘 円 ￥12,500 円 円 円 円 円 円 円 円 特徴であれば未到来分が あってもＯＫ。 上記以外の市税の納付状況 備 上記以外の市税に滞納はありません。 考 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 平成２７年１月１日以降の証明日のもの 滞納のないこと 日立市長 印 日立市；「法人」見本 ９ 別記⑨ ※日立市内に本店・営業所等を有する場合 （市内の事業所等に委任がなくとも提出） 納 納 税 義 務 者 住 所 氏名又は名称 税 証 明 書 日立市〇〇町〇丁目〇番〇号 有限会社〇〇建設 平成２６年度←年度に注意。 税 目 年 税 軽自動車税 額 円 １台分 ￥10,800 円 法人市民税 ￥150,000 以下余白 上記以外の市税の納付状況 備 納 期 限 到 来 納 付 済 額 滞 円 ￥10,800 円 ￥150,000 分 納 納期限未到来分 額 円 ￥0 要 円 ￥0 円 ￥0 摘 円 ￥0 円 円 円 円 円 円 円 円 上記以外の市税に滞納はありません。 考 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 平成２７年１月１日以降の証明日のもの 滞納のないこと 日立市長 ※日立市内に委任する営業所等があり、その開設期間が納税義務を生じる期間に満たない場合、法人市民税に係る営 業所等の開設届の写し等を添付してください。事情により提出できない場合には市内への委任はできません。 印
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