MR・CT・RI 単純撮影問診票 M R 〔医療連携用〕 あり なし １）妊娠していますか □ □ ２）ペースメーカーが体内にありますか □ □ ３）手術・事故等で体内に金属がありますか □ □ ４）人工内耳ですか □ □ ５）閉所恐怖症（狭い所が苦手）ですか □ □ ６）入れ墨（アイシャドウ含む）がありますか □ □ ７）磁石を用いたインプラント（入れ歯）ですか □ □ ８）身長（ ㎏） C ㎝） 体重（ T あり なし １）妊娠していますか □ □ ２）ペースメーカーが体内にありますか □ □ （メドトロニク社 InSync8040） ３）身長（ R ㎝） 体重（ ㎏） I １）妊娠していますか ２）身長（ ㎝） 体重（ あり なし □ □ ㎏） ECD・骨シンチ・Ga シンチに制限はありません。 他種類の検査については、相談してください。 平成 年 月 日 評価 検査 可能です 医療機関名 患者氏名 医師名 （県立多治見病院で記入） 検査予定日 平成年月日 岐阜県立多治見病院 医療連携室 （0572-22-5311 内線 2488）
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