MRI検査依頼書 - 医療法人慈心会

MRl検査依頼書
カルテ
No
氏
名
検査日時平成
年
検
生月
年日
・頭部
査部
フィルム
No.
枚
分
・腹部
(
)
)
。MRCP
。頚椎
・胸椎
(第
・イ
山尾骨
・腰椎
椎中心 )。
含む)
関節
床 (特殊な指示は図式にて詳細に記入下さい)
過
。その他
＞
臨経
(
骨
半切
時
・胸部
R Angio(部位
位
撮影者
・頚部
。その他
・骨盤部
。M
日午前。午後
月
(
患者の状態
ペースメーカー
脳動脈瘤クリップ
心臓人工弁
無・有
無。有
無。有
閉所恐怖症
刺青
入れ歯・補聴器
無・有
無。有
無。有
妊娠
無。有
撮影後の診察
(予約日
無。有
月
日)
その他の体内金属(部位、材質 )
依頼Dr.
無・有
MRI診
診断 Dr.
医療法人
慈心会
あびこ病院
断

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