「特別徴収税額の納期の特例」の取りやめに関する届出書
平成年月日 習志野市長宛
所 在 地
名 称 代表者氏名印
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〒 電話
個．人番号 または 法人番号
特別徴収義務者 指定番号
地方税牲第321条の5の2第1項（地方税法第328条の5第3号）の規定による「特別徴収税
額の納期の特例」の適用を受けることを取りやめたいのでこの旨届け出ます。
※市処理欄 決裁
課長
※欄は記載しないでください。
係長
担当