MQ-102-01 名越産婦人科女性問診表フリガナ：お名前：〒：住所：自宅の電話：緊急連絡先：自宅・妻職場・夫職場・携帯連絡先電話：メールアドレス：生年月日：Ｓ･Ｈ年今日は？：Ｈ年月月年齢：身長：体重：歳日日ヶ月ｃｍＫｇこちらから電話する際「こちらは名越産婦人科ですが」と（言って良い・言わないで欲しい）１．当院の受診は？（該当するものを囲んでください、複数でもかまいません）１）友達に聞いて（さま）２）ご家族の勧め３）新聞・情報誌４）他医のご紹介（先生）５）自宅が近い６）職場が近い７）以前より当院８）インターネット９）看板を見て 10）電話帳を見て２．通院手段は？（該当するものを囲んでください）１）車２）電車・バス３）徒歩・自転車等当院までどれくらいかかられますか（）分３．あなたのご職業を教えてください１）主婦２）公務員（４）学生（）５）その他夫または保護者のご職業を教えてください１）公務員（）２）会社員（）３）会社員（））３）その他（４．本日受診の理由は？（該当するものを囲んでください、複数でもかまいません）１）子供がほしい２）月経の遅れ／月経がない３）月経不順４）月経出血の異常５）月経時の下腹痛・腰痛６）月経時以外の出血７）月経時以外の下腹痛・腰痛８）おりもの異常９）外陰・膣の異常（痒み･痛み･しこり）１０）尿の異常１１）ほてり／肩こり／発汗１２）子宮筋腫／卵巣腫瘍／子宮内膜症ａ）妊娠したかもｂ）避妊相談ｃ）月経時期調整の希望ｄ）人工授精の相談ｅ）体外受精の相談ｆ）性感染症の検査希望ｇ）風疹の検査希望ｈ) 子宮ガンの検診希望ｉ）乳ガンの検診希望ｊ）性交障害ｋ）ブライダルチェック希望ｌ）その他上記の詳細や症状についてご記入ください（どんな症状？いつから？どこに？経過は？）＊裏面もご記入ください＊） MQ-102-01 ５．基礎体温表（ない・ある：持参・持参なし）６．喫煙習慣がありますか？（ない・ある）飲酒習慣がありますか？（ない・ある）７．現在治療中の病気（ない・ある：現在服用中の薬剤（ない・ある：入院治療の既往（ない・ある：手術の既往（ない・ある：ｱﾚﾙｷﾞｰ・喘息既往（ない・ある：他の気になる疾患（ない・ある：股関節の障害（ない・ある：８．最近に受けた子宮癌検診（受けてない・最近に受けた乳癌検診（受けてない・）））））））年年月頃：異常なし・精密検査・その他）月頃：異常なし・精密検査・その他）９．あなたの血縁関係の方に、下記の方はいらっしゃいませんか？糖尿病・高血圧・心臓病・癌（ない・ある：気になる疾患（ない・ある： 10．月経についてお伺いします月経開始日をお知らせください今回年月日より日間前回年月日より日間前々回年月日より日間月経開始から次の月経開始までの周期は、～日出血持続日数は、～日間月経出血は、（少量・ふつう・多い・長い・短い）月経時痛は、（無い・軽い・強い）初潮があったのは、（自然に・薬で）歳閉経））歳 11．性交経験は？（まったくない・過去にある・現在ある）避妊していたことは？（まったくない・過去にある・現在ある）（コンドーム・避妊薬・子宮内器具・膣外射精・他：年月～年月）平均的な性交間隔は？（週に回・月に～回・ほとんどない・ない）結婚されていますか？（はい・いいえ・予定あり：予定日 H 年月）あなたは結婚何回目ですか？（回目： S・H 年月）ご主人は結婚何回目ですか？（回目） 12. 妊娠されたことは？（ない・ある）第 1 回目：年月（妊娠週）男・女ｇ流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他第 2 回目：年月（妊娠週）男・女ｇ流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他第 3 回目：年月（妊娠週）男・女ｇ流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他第 4 回目：年月（妊娠週）男・女ｇ流産・人工妊娠中絶・子宮外妊娠・胞状奇胎・死産・早産・正常分娩・その他 13. その他、何か心配なことやご相談になりたいことがあれば、お書きください！