平成26年12月2日 GMサーベイメータほか2件（備43）物件名

入　札　説　明　書
（一般競争入札）
物　件　名
GMサーベイメータ　ほか2件（備４3）
総務事務センター
平成26年12月2日
入札説明書項目
・入札手続について
・入札参加者心得　・入札保証金・契約保証金についての注意事項
・仕様書
・仕様申立書作成要領
・仕様申立書
・入札書及び記入例　・委任状及び作成例
・物品購入証明書（履行証明）
・履行確認書（交付願）及び記入例
・物品売買契約（案）
・誓約書
・入札日程表
入札手続について
福岡県が調達する物品に係る入札公告に基づく政府調達に関する協定の適用を受ける一般競
争入札については、関係法令に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。
入札に参加する者は下記事項を熟知のうえ入札しなければならない。この場合において、当該仕
様書について疑義がある場合は、平成２６年１２月９日（火）午前１１時００分までに文書（ＦＡＸ可）に
て下記６に掲げる部局に説明を求めることができる。質問に対する回答は、平成２６年１２月１５日
（月）午後１時００分に総務部総務事務センター調達班執務室(行政棟１階）に掲示する。入札後、
仕様等についての不知又は不明を理由として異議を申し立てることはできない。
入札説明会は行いません。入札参加希望者は次の注意事項及び入札説明書を熟知の上、入札
をお願いします。
提出期限は厳守してください。
１　公告日　平成２６年１２月２日（火）
２　競争入札に付する事項
（１）調達物品及び数量
ア　GMサーベイメータ　１８式
イ　NaIシンチレーションサーベイメータ　２３式
ウ　警報付電子ポケット線量計　５４７式
（２）調達物品の仕様等
別添「仕様書」のとおり
（３）納入期限
平成２７年３月２７日
（４）納入場所
別添「納入先一覧」のとおり
３　入札参加資格（地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の５第１項の規定に基
づき定める入札参加資格をいう。以下同じ。）
「福岡県が発注する物品の製造の請負及び買入れ、不用品の売払いその他の契約の一般
競争入札及び指名競争入札に参加する者に必要な資格(平成２５年１月福岡県告示第１１７
号）」に定める資格を得ている者（競争入札参加資格者名簿（物品）登載者）
４　入札参加資格を得るための申請の方法
３に掲げる入札参加資格を有しない者で入札を希望する者は、本県の所定の審査申請書に
必要事項を記入し必要書類を添付の上、平成２６年１２月１６日（火）午後３時００分までに次の
（２）の部局へ提出すること。
（１）申請書の入手方法
福岡県庁ホームページからダウンロードする。（http://www.pref.fukuoka.lg.jp/）
ア　福岡県庁ホームページからダウンロードする。（http://www.pref.fukuoka.lg.jp/）
（２）申請書の提出場所及び申請に関する問合せ先
福岡県総務部総務事務センター調達班
〒８１２－８５７７　福岡市博多区東公園７番７号
電話番号　０９２－６４３－３０９２（ダイヤルイン）
５　入札参加条件（地方自治法施行令第１６７条の５の２の規定に基づき定める入札参加資格を
○いう。以下同じ。）
次の条件を満たすこと。
（１）３の入札参加資格を有する者のうち、業種及び等級が次のいずれかの条件を満たす者
大分類中分類
業種名
等級
０５
０４
理化学精密機器
ＡＡ
０５
０６
計測機器
ＡＡ
０５
１１
諸機器
ＡＡ
（２）当該物品を迅速かつ確実に納品できると認められる者
（３）納入する物品に係るアフターサービスを納入先の求めに応じて速やかに提供できると認め
られる者
（４）納入しようとする物品が、２の（１）及び（２）に示した物品であることの証明として、仕様申立
書を総務事務センター調達班に平成２６年１２月１９日（金）午後３時００分までに提出し、承
認を受けている者。なお、提出した仕様申立書について説明を求められたときは、これに
応じなければならない。
（５）民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく再生手続開始の申立て又は会社更生法
（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立てがなされていない者
（６）福岡県物品購入等に係る物品業者の指名停止等措置要綱（平成１４年２月２２日１３管達
○　第６６号総務部長依命通達）に基づく指名停止（以下「指名停止」という。）期間中でない
○　者
６　当該調達契約に関する事務を担当する部局の名称
福岡県総務部総務事務センター調達班（行政南棟１階）
〒８１２－８５７７　福岡市博多区東公園７番７号
電話番号　０９２－６４３－３０９２（ダイヤルイン）
Ｆａｘ　０９２－６４３－３１０９
７　契約条項を示す場所
６の部局とする。
８　契約書作成の要否
要(別添契約書案参照)
９　入札書及び契約の手続において使用する言語及び通貨
日本語及び日本国通貨
10　入札説明会
入札説明会は行わないものとする。
11　入札書
（１）提出場所
福岡県総務部総務事務センター調達班（行政南棟１階）
〒８１２－８５７７　福岡市博多区東公園７番７号
電話番号　０９２－６４３－３０９２
（２）提出期限
持参する場合は平成２７年１月１３日（火）午後４時００分
郵送する場合は平成２７年１月９日（金）午後５時００分
（３）注意事項
ア　入札に参加する者は、入札書（別紙様式）を持参（ただし、県の休日には受領しない。）
又は郵送（書留郵便に限る。提出期限内必着）で、イ以下により提出しなければならない。
電話、電報、テレックス、ファクシミリその他の方法による入札は認めない。
イ　入札金額は、調達物品の本体価格のほか、輸送費、保険料、関税等、納入場所渡しに
○　要する一切の諸経費を含めた額とする。
ウ　落札決定にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の８に相当する
○　額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てるものと
○　する）をもって落札価格とするので、入札参加者は、消費税に係る課税業者であるか免税
○　業者であるかを問わず、見積もった金額の１０８分の１００に相当する額を入札書に記載す
○　ること。
エ　入札書は、持参により提出する場合は封筒に入れ密封し、かつ、封皮に氏名（法人の場
合はその名称又は商号）及び「１月１４日開封〈ＧＭサーベイメータほか２件（備４３）〉入札
書在中」と朱書きし、郵便により提出する場合は二重封筒とし、入札書を中封筒に入れ密
封の上、当該中封筒の封皮には持参により提出する場合と同様に氏名等を朱書きし、外
封筒の封皮には、「１月１４日開封〈ＧＭサーベイメータほか２件（備４３）〉入札書在中」と
朱書きしなければならない。
オ　入札者は、その提出した入札書の書換え、引換え又は撤回をすることができない。
カ　入札者は、入札書を提出するときは、入札公告等において求められた義務を履行する
○　ために必要とする関係書類を併せて提出しなければならない。
（４）入札者が相連合し、又は不穏な挙動をする等の場合で競争入札を公正に執行することが
○　できない状態にあると認めたときは、当該入札を延期し、又はこれを中止する場合がある。
12　入札保証金の納付期限
入札書を持参する場合は平成２７年１月１３日（火）午後３時００分
入札書を郵送する場合は平成２７年１月９日（金）午後３時００分
13　入札保証金及び契約保証金
（１）入札保証金（持参に限る）
見積金額（税込み）の１００分の５以上の入札保証金又はこれに代わる担保を納付又は
提供すること。ただし、次の場合は入札保証金の納付が免除される。
ア　県を被保険者とする入札保証保険契約（見積金額（税込み）の１００分の５以上）を締
結し、その証書を提出する場合。
イ　過去２年間に本県若しくは本県以外の地方公共団体又は国（独立行政法人等を含む。）
との同種・同規模の契約（見積金額（税込み）の２割超）を履行（２件以上）したことを証明
する書面（当該発注者が交付した証明書）を提出する場合。
（２）契約保証金
契約金額の１００分の１０以上の契約保証金又はこれに代わる担保を納付又は提供するこ
○ と。ただし、次の場合は契約保証金の納付が免除される。
ア　県を被保険者とする契約保証保険契約（契約金額の１００分の１０以上）を締結し、その
○　証書を提出する場合。
イ　過去２年間に本県若しくは本県以外の地方公共団体又は国（独立行政法人等を含む。）
との同種・同規模の契約（契約金額の２割超）を履行（２件以上）したことを証明する書面
（当該発注者が交付した証明書）を提出する場合。
14　開札
（１）日時
平成２７年１月１４日（水）午前１０時３０分
（２）場所
福岡県庁総務事務センター入札室（行政南棟１階）
福岡市博多区東公園７番７号
（３）開札に立ち会うことを認められる者
開札は、入札者又はその代理人を立ち会わせて行うものとする。この場合において、入札者
○又はその代理人が立ち会わないときは、当該入札事務に関係のない職員を立ち会わせてこれ
○を行う。
（４）落札者がない場合
開札をした場合において落札者がない場合は、地方自治法施行令第１６７条の８第４項の
規定により、別に定める日時において再度の入札を行う。ただし、開札の際、入札者又はそ
の代理人の全てが立会っている場合にあって、その全ての同意が得られればその場で再度
入札を行う。
15　入札の無効
次の入札は無効とする。
○ なお、１４の（４）により再度の入札を行う場合において、当該無効入札をした者は、これに加
○わることができない。
（１）入札金額の記載がないもの。または、入札金額を訂正した入札
（２）法令又は入札に関する条件に違反している入札
（３）同一入札者が二以上の入札をした場合、当該入札者の全ての入札
（４）所定の場所及び日時に到着しない入札
（５）入札者又はその代理人の記名押印がなく、入札者が判明できない入札
（６）入札保証金又はこれに代わる担保の納付が、見積金額（税込み）の１００分の５に達しな
い入札
（７）金額の重複記載又は誤字若しくは脱字により、必要事項を確認できない入札
（８）入札参加資格のない者、入札参加条件を満たさない者（開札時点において指名停止期間
中である者等入札参加条件に反した者を含む。）及び虚偽の申請を行った者がした入札
（９）入札書の日付がないもの、または日付に記載誤りがある入札
16　落札者の決定の方法
（１）予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。
（２）落札となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引か
せ、落札者を決定するものとする。この場合において、当該入札者のうちに開札に立会わな
い者又はくじを引かない者があるときは、これに代えて当該入札事務に関係のない職員に
くじを引かせるものとする。
17　調達手続の停止
特定調達に係る苦情処理の関係において福岡県政府調達苦情検討委員会が調達手続の
○停止を要請する場合がある。この場合、調達手続の停止等があり得る。
～入札までの流れ(補足説明）～
本調達案件は　平成２６年１２月２日公告の「ＧＭサーベイメータほか２件(備４３）」です。
１　仕様申立書について
実際に納品しようとしている物品が、提示している仕様書の要件を確かに満たしていることの証
明として、この入札説明書の中にある様式「仕様申立書」を提出し、承認を受けることが入札参
加の条件となります。詳細は仕様申立書作成要領を熟読してください。
提出方法提出先
提出期限
提出様式
注意事項
・仕様書性能を満たす証明として製品
別紙「仕様のカタログ等を添付のこと。
１２月１９日（金）申立書」又・承認又は不承認の決定に関しては、
持参又は調達班午後３時００分はそれを
１２月２６日（金）までに通知
郵送
※
（郵送も必着のこ参考にした
（書留郵便限定）
と。）
任意の様
式
２　質問の受付について
入札後、仕様等についての不知又は不明を理由として異議の申立てはできません。
提出様式
注意事項
提出方法提出先
提出期限
・入札方法等に関する一般的な質問
は電話可
書面提出調達班１２月９日（火）任意
（FAX可） ※
午前１１時００分
・回答は１２月１５日（月）午後１時００
分に調達班で文書にて掲示
３　委任状について
入札手続きは入札参加申請者である事業者の代表者又は代理人により行っていただきます
が、委任状を提出することによりその手続きを受任者に委ねることができます。
提出方法提出先
提出期限
提出様式
注意事項
持参又は調達班委任事項発生時別紙「委任別紙「委任状」記載例を参照のこと。
郵送
状」
※調達班　福岡県総務部総務事務センター調達班（県庁南棟１階）
〒８１２－８５７７　福岡市博多区東公園７－７
電話番号　０９２－６４３－３０９２
ＦＡＸ　０９２－６４３－３１０９
４　入札保証金について
入札書を提出される際には､あらかじめ（１）により入札保証金を本県に納付していただきます｡
ただし、（２）、（３）による場合は、入札保証金が免除されます。
（詳細は、別紙「入札保証金・契約保証金についての注意事項」を参照してください。）
（１）入札保証金を現金又は小切手等により納付する場合
入札保証金は郵送での受付をしていません。
入札保証金を納付される入札参加者には入札書の持参をお勧めします。
納付された入札保証金は入札終了後（落札者は契約締結後）に還付します。
なお、落札者は入札保証金を契約保証金の一部に充当することもできます。
万一、落札者が契約を締結しないときは、入札保証金は本県に帰属します。
入札保証金
入札書の
提出様式
注意事項
提出方法提出先
提出期限
・小切手は銀行振出小切手（振出人
及び支払人が同一金融機関であるも
１月１３日（火）
の）に限定。
持参
午後３時００分
・調達班で準備している保証金等納
付書（財務規則様式第１４４号）に必要
事項を記入し、代表者印等を押印して
保証金等
納付書（委納付のこと。
調達班
任状は別・保証金等納付書の押印すべき印
(持参に限
は、次のとおり。
紙「委任
る)
状」を使用 ① 本県に登録している代表者印
１月９日（金）のこと。
② 競争入札参加資格申請時に提出し
郵送
午後３時００分
ている委任状に記載された代理人
の印
③ ３により①、②の代表者等から委任
を受けた委任状持参者は、受任者
の私印
入札保証保険証書とは、保険会社との間に本県を被保険者とする入札保証保険契約を締
結したときこれを証する書類です。
注意事項
提出方法提出先
提出期限
提出様式
・封筒に入れ、封皮に氏名（法人名）
及び「１月１４日開封（ＧＭサーベイ
１月１３日（火）
持参
メータほか２件（備出４３））入札保証保
午後４時００分
（入札保証険証書在中」と朱書きのこと
保険証書・持参と同様の方法で封書にしたもの
調達班
は原本で
を更に封書にし（二重封筒）、「１月１４
１月９日（金）あること。）日開封（ＧＭサーベイメータほか２件
郵送
(書留郵便限定)
午後５時００分
（備４３））入札保証保険証書在中」と朱
書きのこと。
（２）入札保証金を免除するため、入札保証保険証書を提出する場合
物品購入証明書とは、過去２年の間に本県若しくは本県以外の地方公共団体又は国（独立
行政法人を含む。）と種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結したこと
を証する書類です。
調達班に契約実績がある場合には、物品購入証明書に代え、イにより履行確認書（交付願
い）を提出してください。
（３）入札保証金を免除するため、物品購入証明書等を提出する場合
ア　本県（調達班を除く。）若しくは本県以外の地方公共団体又は国（独立行政
法人等を含む。）の物品購入証明書を提出する場合
提出方法提出先
提出期限
提出様式
注意事項
・封筒に入れ、封皮に氏名（法人名）
及び「１月１４日開封（ＧＭサーベイ
１月１３日（火）
持参
メータほか２件（備４３））物品購入証明
午後４時００分
（別紙「物書　在中」と朱書きのこと。
品購入証
持参と同様の方法で封書にしたもの
調達班
明書」を参・を更に封書にし（二重封筒）、「１月１４
１月９日（金）照のこと）日開封（ＧＭサーベイメータほか２件
郵送
(書留郵便限定)
午後５時００分
（備４３））物品購入証明書　在中」　と
朱書きのこと。
イ　調達班に契約実績があり、履行確認書（交付願い）を提出する場合
提出方法提出先
提出期限
提出様式
注意事項
・契約年月日、案件名等の必要事項
を記入のうえ提出のこと。
持参
別紙様式
「履行確認
持参と同様の方法で封書に「１月１４
調達班仕様申立書の提
出期限と同じ。書（交付願・日開封（ＧＭサーベイメータほか２件
郵送
い）」
（備４３））履行確認書（交付願い）　在
(書留郵便限定)
中」　と朱書きのこと。
５　入札書について
入札書記入に当たっての注意事項等は次のとおりです。
・電話、電報、FAX、電子メールその他の方法の入札は不可
・入札書の日付は、調達班が仕様申立書の承認通知書を発した日から提出期限である１月１
３日（火）（郵送の場合は１月９日（金））までの日付。開札日と間違わないこと。
・日付がないものまたは日付に記載誤りがあるものは無効となるので十分注意のこと。
・委任状を提出する場合は、入札書の記名・押印は委任を受けた人の名前と印鑑（私印）で
あること。
・委任状の提出がない場合は、本県に登録している代表者等の名前と代表者等の印鑑であ
ること。
・入札書の書き方及び注意点は別紙「入札参加者心得」、「記入例」を参考のこと。特に、
￥マークの横の入札金額、記名、押印がないもの、入札金額を訂正したものは無効であるこ
と。入札金額は消費税に係る課税業者であるか免税業者であるかにかかわらず、契約希望
金額の１０８分の１００に相当する額を記載すること。
・入札金額は、本体価格の外、輸送費、関税等納入引き渡しに要する一切の諸経費を含め
たものであること。
・入札書の書換え、引換え又は撤回をすることはできないこと。
・入札は入札書を提出した事業者の代表者又は代理人等（３により委任状で委任を受けた受
任者を含む。）（以下「入札者」という。）を立ち会わせて実施
・入札者が相連合し、又は不穏な挙動をする等の場合で競争入札を公正に執行することが
できない状態にあると認められるときは、入札を延期し、又は中止することがあること。
（１）主な注意事項
（２）提出方法等
提出方法提出先
提出期限
１月１３日（火）
午後４時００分
持参
調達班
郵送
(書留郵便限定)
１月９日（金）
午後５時００分
提出様式
別紙様式
「入札書
（見積書）
（請書）」
注意事項
・封筒に入れ、かつ、封皮に氏名（法
人名）及び「１月１４日開封（ＧＭサー
ベイメータほか２件（備４３））入札書
在中」と朱書きのこと。
・持参と同様の方法で封書にした入
札書を更に封書にし（二重封筒）、「１
月１４日開封（ＧＭサーベイメータほか
２件（備４３））入札書　在中」　と朱書き
のこと。
６　開札
開札に当たっての注意事項等は次のとおりです。
・本人確認のため、名刺を持参すること。
・委任状のない受任者は立会い不可
・入札者が立会わないときは、当該入札事務に関係のない職員を立会わせるものとする
こと。
・落札者がない場合は、地方自治法施行令第１６７条の８の規定により、別に定める日時
において再度の入札を行う。ただし、開札の際、入札者のすべてが立会っている場合に
あって、そのすべての同意が得られればその場で再度の入札を行う。1回目の入札で有
効な入札書を提出したものだけが２回目の入札に参加できるものとする。
（１）主な注意事項
（２）開札の場所等
開札の場所
総務事務センター入札室
（行政南棟１階）
開札日時
１月１４日（水）
午前１０時３０分
注意事項
再度の入札の準備をしておくこと。
入　札　参　加　者　心　得
入札（見積）に当たっては、下記事項に十分留意してください。
１　入札に関する事項を十分理解し、全てを了知した上で入札すること。
２　上記の入札に関する事項とは、入札説明書、仕様書、契約書案及び見本並びに係員が説明す
○る入札に関する諸事項をいうものであること。
３　上記入札事項について、不明な点、疑問な点、その他理解できない点があった場合は、入札
○説明書で定める期限までに問い合わせること。
４　開札（入札）中は、一切の発言を認めないので静粛にすること。
５　入札に参加する者は、入札について談合又は何等の協議もしてはならない。
６　県に提出した入札書は、書換えたり、撤回することができないので、誤算や、違算又は、見
○込み違い等のないように十分注意すること。
７　落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に１００分の８に相当する額を加算した金
○額をもって落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税業者であるか免税業者であるか
○を問わず、見積もった契約金額の１０８分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。
また、金額はアラビア数字で記入すること。
８　次の入札書は無効となるものであること。なお、無効入札をした者は、２回目の入札に参加
○することはできない。
(1)　入札金額の記載がないもの。または、入札金額を訂正した入札。
(2)　法令又は入札に関する条件に違反している入札。
(3)　同一入札者が二以上の入札をした場合、当該入札者の全ての入札。
(4) 所定の場所及び日時に到着しない入札。
(5)　入札者又はその代理人の記名押印がなく、入札者が判明できない入札。
(6)　入札保証金又はこれに代わる担保の納付が、見積金額（入札しようとする金額の100分の○
○108＝税込金額）の１００分の５に達しない入札。
(7)　金額の重複記載、誤字又は脱字により、必要事項を確認できない入札。
(8)　入札参加資格のない者、入札参加条件を満たさない者（開札時点において指名停止期間中
○○である者等入札参加条件に反した者を含む。）及び虚偽の申請を行った者がした入札。
(9)　入札書の日付のないもの、または日付に記載誤りがある入札。
９　入札は、本人又は代理人によって行われることとなるが、代理人の場合は、委任状を入札前
○に提出し、その確認を受けた後に入札に参加すること。
また入札書に押印する印鑑は、委任状に押印した代理人の印鑑(私印)を押印すること。
10　入札は、第一回で落札者が決定しない場合は、再度の入札を行うことがあること。このとき
○第二回目の入札に参加する意思のないときは入札書に辞退の旨を記入し係員に提出すること。
11　入札にあたり不正な行為が行われたと認められるに足る事実が判明した場合は、退場を命じ
○ること、又は、入札を中止することもあること。
12　入札は、県の予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって申し込みをした者を契約の相手
○方とするが、当該契約の確定は、県が提出した契約書に双方がともに押印するとともに、落札
○者が暴力団排除条項を記載した誓約書に押印したときであること。
13　落札者は、直ちに県の指示に従い契約確定のための事務手続きを進めることについて協力す
○ること。
14　落札者が契約を締結しないときは、次の最低価格入札者に意思の確認を行ったうえで、見積
○書を徴し、契約の相手方を決定することがある。
15　入札書は、県の定める様式によるものとし、あらかじめ用意しておくこと。
※「入札保証金・契約保証金」についての注意事項
（熟読をお願いします。）
入札書を提出される方は、以下に挙げるいずれかの手段で入札保証金（もしくはそれに代わるもの）を県
に提出して頂く必要があります。
①　入札保証金を納める。
入札保証金となる金額は、入札しようとする金額の１００分の１０８（＝税込み金額）の５％以上です。
この場合、小切手等とともに「保証金等納付書」に記入・押印して頂きます。「保証金等納付書」が必要
な方は、調達班にてお配りします。
入札保証金は、指定の納付日に納付されるようお願いします。
②　入札保証保険に入ってその証書を提出する。
保険金額は、入札しようとする金額の１００分の１０８（＝税込み金額）の５％以上です。
保証期間は入札書提出日から２週間程度の期間でお願いします。
③　履行証明書を提出する。
これは、「過去２年間の間に、本県もしくは本県以外の地方公共団体又は国（独立行政法人を含む。）
との間に締結した同種・同規模の契約を履行したことを証明する書面（当該発注者が交付した証明書）」
を提出することです。履行証明は、過去２年間のもの２件が必要です。
証明書は、他の支店・営業所が履行した契約のものでも問題ありません。また、同種・同規模とは、入
札しようとする金額の１００分の１０８（＝税込み金額）の、２０％を超える同種の契約をいいます。
（例：100万円が入札金額の場合、契約希望金額が10８万円となり、その２０％となる21万６千円を超え
る契約(=216,001円以上)の実績が２件必要となります。）
様式は入札説明書中の「物品購入証明書」を参照のこと。
契約書の写しは履行証明の代わりになりません。　必ず履行証明書を提出してください。
【契約保証金について】
落札後の契約保証金も入札保証金と同様の取扱いですが、契約金額（税込）に乗ずる率が変わります。
入札保証金契約保証金
５％
１０％
①　保証金納付
５％
１０％
②　保証保険
２０％
２０％
③　履行証明
なお、入札保証金を納付された方が物件を落札された場合、入札保証金をそのまま契約保証金の一
部に充当することも可能です。
入　札　（　見　積　）　仕　様　書
№
№備出４
備出１
備出
備４３
１
４
規　格　品　質　等　は　下　記　及　び　見　本　の　と　お　り　に　つ　き
熟　覧　の　う　え　入　札　（　見　積　）　し　て　く　だ　さ　い　。
請求先
総務事務センター
品　名
記
契約履行平成２７年３月２７日
納入場所防災企画課、糸島市役所及び６二次被ばく
期　限
医療機関（別紙納入先一覧）
規　格
１
ＧＭサーベイメータ
詳細は別添「GMサーベイメータ　仕様書」のとおり
２
ＮａＩシンチレーション
サーベイメータ
詳細は別添「NaIシンチレーションサーベイメータ　仕様
書」のとおり
３
警報付電子ポケット線
量計
詳細は別添「警報付電子ポケット線量計　仕様書」の
とおり
数　量
摘　要
式
18
式
23
式
547
４
５
６
７
８
※　仕様書の要件を満たすことの証明として、「仕様申立書」
を別途指示する日時までに総務事務センター調達班に
提出して、その承認を得ること。
※　仕様書等に記載されていない事項であっても、機能上
必要なものは含まれるものとする。
※　検収後、指定の納入場所に納入すること。また、納品日に
ついては、事前に防災企画課に連絡調整を行い、納入先
の担当者に使用方法等について説明を行うこと。
（納入先一覧参照）
※ 機器の搬入、据付け、試運転等実際に使用できる状態
になるまでの経費は、すべて業者の負担とする。
また、梱包材料等は持ち帰り、適切に処理すること。
※　日本標準規格（ＪＩＳ）の規格を遵守すること。
※ JIS　Ｚ4511に準じた校正を実施のうえ、校正証明書を
校正の体系図とともに添付すること。
※　機器の保守・修理の費用は、福岡県の故意または重過失
によるものを除き、１年間は無償とする。
ただし、自然災害その他不可抗力に起因するもの
については、この限りではない。
※　測定機器の保守・修理は日本国内で可能なこと。
＊契約締結後、下記担当者と
打ち合わせをすること。
摘
要
契約担当者：総務事務センター　調達班　河野　電話：０９２-６４３-３０９２
担当者：防災企画課　原田　電話：０９２-６４３-３１１５（内線２４８７）
同等品可
同等品可
同等品可
ＧＭサーベイメータ　ほか２件仕様書
○GMサーベイメータ ※JIS Z4329：2004適合品
機器名
機
能
及
び
要
件
機器及び付属品
①　測定放射線
②　検出器
③　機器効率
④　測定範囲
⑤　時定数
⑥　操作方法
⑦　表示
⑧　データ記憶
⑨　電源
ＧＭサーベイメータ　１８式
・ＧＭプローブ（ＧＭ管）
・付属品：アルカリ乾電池、ショルダーベルト、レコーダプラグ、収納ケース（アルミ製）
取扱説明書（日本語）、校正証明書、検査成績書、保証書　各1式
β（γ）線
大面積端窓形有機ＧＭ管（窓径：Φ50mm）
40%/2π以上（ C1線源-検出器間距離0.5cm）
0～100kmin　3秒、10秒、30秒
除染しやすいシートスイッチであること
デジタル数値と機械式アナログメータ指針で表示でき、アナログメータ指
針はレンジが切替えられること
内部メモリに3,000データ以上保存可能なこと
アルカリ乾電池（電池寿命が連続100時間以上）
36
１
○NaIシンチレーションサーベイメータ ※JISZ4333：2006適合品
機器名
機器及び付属品
①　測定放射線
②　検出器
NaIシンチレーションサーベイメータ　２３式
・γ線シンチレーションサーベイメータ（プローブ含む）
・付属品：アルカリ乾電池、ショルダーベルト、レコーダプラグ、収納ケース（アルミ製）
取扱説明書（日本語）、校正証明書、検査成績書、保証書　各1式
γ線
NaI(Tl)シンチレータ
・1cm線量当量率：バックグラウンド～30.0μSｖ/ｈ
機 ③　測定範囲等・計数率：0～30ks
※線量当量率（μSv/h）と計数率（s
- ）の切り替えができ、不慣れな者が間
違えないように、その他の選択ができないこと
能
④　測定ｴﾈﾙｷﾞｰ範・線量率：50keV～3MeV
・計数率：50keV以上
及囲
⑤　エネルギー特性 Csに対して±15%以下（70keV～3MeV）
び
3秒、10秒、30秒
要 ⑥　時定数
⑦　操作方法
除染しやすいシートスイッチであること
件
デジタル数値と機械式アナログメータ指針で表示でき、アナログメータ指
⑧　表示
針はレンジが切替えられること
⑨　データ記憶内部メモリに3,000データ以上保存可能なこと
アルカリ乾電池（電池寿命が連続30時間以上）
⑩　電源
1
1
１３７
○警報付電子ポケット線量計
機器名
機
能
及
び
要
件
機器及び付属品
①　測定線種
②　検出器
③　測定範囲
④　積算指示誤差
（相対指示誤差）
⑤　線量率直線性
⑥　使用湿度範囲
⑦　アラーム
⑧　表示内容
⑨　電源
⑩　外形寸法・重量
⑪　防塵・防水
警報付電子ポケット線量計（γ線用）　５４７式
・警報付電子ポケット線量計　１式
・付属品：ネックストラップ
取扱説明書（日本語）
γ（X）線
シリコン半導体検出器
0.001mSv～999.9mSv
0.001mSv/h～999.9mSv/h
±15%以内（0.01mSv～999.9mSv）
±10%以内（～0.1Sv/h）
90%RH以下（結露なし）
設定した値でアラームを発する機能を有すること
4桁液晶表示、バッテリーダウン表示、オーバフロー表示
コイン型リチウム電池
約W31×D13×H140mm程度（クリップ除く）・55g～60g程度
IP54
○納入先一覧
納　入　先
所　属
所在地　・　電話番号
原子力安全福岡市博多区東公園７－７
対　策　係（北棟9階）
1 福岡県総務部防災危機管
理局防災企画課
2 糸島市役所志摩庁舎
危機管理課
3 九州大学病院
総務課
4 福岡大学病院
総務課
5 久留米大学病院
総務課
6 九州医療センター
総務課
7 北九州市立八幡病院
総務課
8 飯塚病院
総務課
GMサーベ NaIシンチレー
ポケット線
イメータションサーベ
量計
イメータ
11
ＴＥＬ：０９２－６４３－３１１５
糸島市志摩初３０
ＴＥＬ：０９２－３２３－１１１１
福岡市東区馬出３－１－１
ＴＥＬ：０９２－６４１－１１５１
福岡市城南区七隈７－４５－1
ＴＥＬ：０９２－８０１－１０１１
久留米市旭町６７番地
ＴＥＬ：０９４２－３５－３３１１
福岡市中央区地行浜１－８－1
ＴＥＬ：０９２－８５２－０７００
北九州市八幡東区西本町４丁目１８－１
ＴＥＬ：０９３－６６２－６５６５
飯塚市芳雄町３－８３
ＴＥＬ：０９４８－２２－３８００
合　計
87
370
3
2
15
3
2
15
3
2
15
3
2
15
3
2
15
3
2
15
18
23
547
仕様申立書作成要領
１　目的
納入しようとする物品が、仕様書に示す各項目及び条件等に適合することを証明するもの
である。
２　作成方法
（１）仕様申立書
仕様申立書に申立年月日、事業者住所、事業者名等を記入押印し、納入予定機器の
メーカー名・型番等を記入して提出すること。
仕様申立書は入札説明書に掲載しているものを参考にして入札者で作成すること。
記入欄が不足する場合は、欄を追加すること。
（２）「添付資料及び補足資料」
仕様申立書について、説明を行うものとして仕様明細を作成するとともに、補足資料と
して各機器の内容を確認できる資料等（製品仕様書、カタログ、価格表等）を必ず添付
すること。
また、補足資料については、日本語（日本語以外の資料については、日本語訳を添付）、
Ａ４版とし、添付資料及び補足資料には、各機器ごとにインデックスを付し、重要な箇所
にはマークをする等、分かりやすい表示にすること。
３　提出等について
（１）提出先
福岡県総務部総務事務センター調達班
福岡市博多区東公園７－７（行政南棟１階）
電話番号　０９２－６４３－３０９２
（２）提出期限
平成２６年１２月１９日（金）午後３時００分
なお、提出された仕様申立書について確認を行い、不備が認めれらたときは受付をしない
場合があるので、余裕を持って提出すること。郵送する場合は提出期限必着であること。
４　仕様申立書の承認
仕様申立書の審査終了後、入札参加の対象となるかどうかについて、総務事務センター
から１２月２６日（金）までに通知するものとする。
平成　年　月　日
福岡県総務部総務事務センター課長　殿
申請者住所
申請者氏名
印
仕様申立書
GMサーベイメータほか２件（備４３）に係る入札に関し、納入予定の製品が下記のとおり仕様書を
満たすことを申し立てます。
○GMサーベイメータ
製造会社名・機器名
機
能
及
び
要
件
機器及び付属品
①　測定放射線
②　検出器
③　機器効率
④　測定範囲
⑤　時定数
⑥　操作方法
⑦　表示
⑧　データ記憶
⑨　電源
○NaIシンチレーションサーベイメータ
製造会社名・機器名
機器及び付属品
①　測定放射線
②　検出器
機
能
及
び
要
件
③　測定範囲等
④　測定ｴﾈﾙｷﾞｰ範囲
⑤　エネルギー特性
⑥　時定数
⑦　操作方法
⑧　表示
⑨　データ記憶
⑩　電源
○警報付電子ポケット線量計
製造会社名・機器名
機
能
及
び
要
件
機器及び付属品
①　測定線種
②　検出器
③　測定範囲
④　積算指示誤差
（相対指示誤差）
⑤　線量率直線性
⑥　使用湿度範囲
⑦　アラーム
⑧　表示内容
⑨　電源
⑩　外形寸法・重量
⑪　防塵・防水
※カタログ等、仕様が確認できる資料を添付すること。
入　札　書　（　見　積　書　）　（　請　書　）　Ｎｏ．備４３
￥
納期限
平成27年3月27日
品　名
規格
ＧＭサーベイメータ
NaIシンチレーション
サーベイメータ
警報付電子ポケット
線量計
数量
１８式
２３式
５４７式
納入先
単価
防災企画課、糸島市役所及び６二次被
ばく医療機関（別紙納入先一覧）
金額
適要
合計
上記のとおり入札（見積）いたします。
福岡県知事殿
年　月　日
住所
氏名
印
１契約内容上記のとおり
２契約金額￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥
）
３私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の100分の10の金額を納入します。
なお、この場合、別途損害賠償の請求をされても異議はありません。
４私の責任において履行期限までに履行を終わらなかったときは、遅滞損害金として遅延日数に応じ１年に
○つき、未納部分の代金の73.0パーセントの金額を納入します。
５私は、この契約に関して次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除されても異議ありません。
○ この場合において、解除により私に損害があっても、福岡県にその損害の賠償を求めません。
(1) 公正取引委員会が、私に私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）第
○ ３条の規定に違反する行為（私を構成事業者とする事業団体の同法第８条第１号の規定に違反する行為を
○ 含む。以下「独占禁止法違反」という。）があったとして同法第49条第１項に規定する排除措置命令を行い、
かつ、当該排除措置命令が同条第７項又は第52条第５項の規定により確定したとき。
(2) 公正取引委員会が、私に独占禁止法違反があったとして同法第50条第１項に規定する課徴金の納付を○
○命じ、かつ、当該納付命令が同条第５項又は同法第52条第５項の規定により確定したとき。
(3) 公正取引委員会が、同法第66条第１項の規定により審判請求を却下したとき、又は同条第２項の規定に○
○より審判請求を棄却したとき。
(4) 私又は私の代表者、代理人、使用人その他の従業員が刑法（明治40年法律第45号）第96条の6又は同法
○ 第198条の規定による刑が確定したとき。
６○私は、前項の規定により福岡県が契約を解除することができるときにおいては、契約を解除するか否かを○
○問わず、契約金額の100分の20に相当する金額を賠償金として福岡県の指定する期間内に福岡県に支払い
○ます。契約の履行が完了した後も同様とします。ただし、福岡県が支払う必要がないと認めるときは、この限
○りではありません。
７○私は、福岡県に生じた実際の損害額が前項に定める金額を超える場合において、福岡県が当該超える金
○額を併せて請求することについて異議ありません。
８○私が次の各号のいずれかに該当する旨、警察本部から福岡県に対し通知があったときは、この契約を解除
○されても異議ありません。この場合において、解除により私に損害があっても、福岡県にその損害の賠償を求
○めず、かつ、違約金として福岡県に契約金額の100分の10の金額を納入します。
(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的組織」という。）
○ であるとき。
(2) 役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又は当該個人若しくは
○ 法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。）が、暴力的組織の構成員（構成員とみなされる場合
○ を含む。以下「構成員等」という。）となっているとき。
(3) 構成員等であることを知りながら、これを雇用し、又は使用しているとき。
(4) 第１号又は第２号に該当するものであることを知りながら、そのものと下請契約（一次及び二次下請以降全
○ ての下請契約を含む。）又は資材、原材料の購入契約等を締結したとき（事実を知らずに契約等を締結した○
○場合であっても、当該事実の判明後速やかに、契約の解除など適切な是正措置を行わないときを含む。）。
(5) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組○
○織又は構成員等を利用したとき。
(6) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。
(7) 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは○
○第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用したとき、又は暴力的組織若しくは
○構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与したとき。
(8) 役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有
○ しているとき（暴力的組織又は構成員等と飲食、遊技等を共にすること、暴力的組織又は構成員等が主催す
○ るパーティーその他の会合に出席すること等）。
９前項第１号又は第２号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速や
○かに提出します。
平成　年　月　日
福岡県知事殿
契約者住所
氏　名
備考
１入札（見積）金額は、契約希望金額の108分の100に相当する金額を記入すること。
２契約金額は、入札書（見積書）に記載された金額に当該金額の8%に相当する金額を加算した金額
○○○○（１円未満切捨て）を記入すること。
３取引に係る消費税及び地方消費税の額は、課税事業者のみ記入することとし、金額は、契約金額
○○○○に108分の8を乗じて得た額（1円未満切捨て）を内数で記入すること。
印
入　札　書　（　見　積　書　）　（　請　書　）　Ｎｏ．備４３
￥ ◎，◎◎◎，◎◎◎ｰ ←入札金額（税抜き価格、訂正は不可）
防災企画課、糸島市役所及び６二次被
納期限
平成27年3月27日
納入先ばく医療機関（別紙納入先一覧）
品　名
規格
数量
単価
金額
適要
１８式
２３式
５４７式
ＧＭサーベイメータ
NaIシンチレーション
サーベイメータ
警報付電子ポケット
線量計
入札参加資格者名簿に
入札参加資格者名簿に登載されている
登載されている法人
されている法人の
法人の代表者本人が
代表者本人が入
札する場合
する場合の
場合の記入例
合計
上記のとおり入札（見積）いたします。
入札書提出日→
入札書提出日→ 年　月　日
福岡県知事殿
１契約内容上記のとおり
住所
氏名
福岡市博多区○○○○○
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●（
●●●●●●（株）
代表取締役　代表取締役　△△　△△　△△
代表取
印
締役印
↓これより
これより下
これより下は記入しないこと
記入しないこと
２契約金額￥代
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥
）
３私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の100分の10の金額を納入します。
なお、この場合、別途損害賠償の請求をされても異議はありません。
４私の責任において履行期限までに履行を終わらなかったときは、遅滞損害金として遅延日数に応じ１年に
つき、未納部分の代金の73.0パーセントの金額を納入します。
５私は、この契約に関して次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除されても異議ありません。
この場合において、解除により私に損害があっても、福岡県にその損害の賠償を求めません。
(1) 公正取引委員会が、私に私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）第
３条の規定に違反する行為（私を構成事業者とする事業団体の同法第８条第１号の規定に違反する行為を
含む。以下「独占禁止法違反」という。）があったとして同法第49条第１項に規定する排除措置命令を行い、
かつ、当該排除措置命令が同条第７項又は第52条第５項の規定により確定したとき。
(2) 公正取引委員会が、私に独占禁止法違反があったとして同法第50条第１項に規定する課徴金の納付を
命じ、かつ、当該納付命令が同条第５項又は同法第52条第５項の規定により確定したとき。
(3) 公正取引委員会が、同法第66条第１項の規定により審判請求を却下したとき、又は同条第２項の規定に
より審判請求を棄却したとき。
(4) 私又は私の代表者、代理人、使用人その他の従業員が刑法（明治40年法律第45号）第96条の6又は同法
第198条の規定による刑が確定したとき。
６私は、前項の規定により福岡県が契約を解除することができるときにおいては、契約を解除するか否かを
問わず、契約金額の100分の20に相当する金額を賠償金として福岡県の指定する期間内に福岡県に支払い
ます。契約の履行が完了した後も同様とします。ただし、福岡県が支払う必要がないと認めるときは、この限
入　札　書　（　見　積　書　）　（　請　書　）　￥ ◎，◎◎◎，◎◎◎ｰ
納期限
←入札金額（税抜き価格、訂正は不可）
平成27年3月27日
品　名
Ｎｏ．備４３
規格
ＧＭサーベイメータ
NaIシンチレーション
サーベイメータ
警報付電子ポケット線
量計
数量
１８式
２３式
５４７式
納入先
単価
防災企画課、糸島市役所及び６二次被ば
く医療機関（別紙納入先一覧）
金額
適要
県外に
県外に本店がある
本店がある法人
がある法人で
法人で、支店が
、支店が入札参加者名簿に
入札参加者名簿に登載され
登載され
ており、支店長以外
ており、支店長以外の
、支店長以外の者（委任を
者（委任を受けた代理人）
けた代理人）が
代理人）が入札する
入札する場
する場
合計
合の記入例
上記のとおり入札（見積）いたします。
入札書提出日→
入札書提出日→ 年　月　日
福岡県知事殿
１契約内容上記のとおり
住所
氏名
福岡市博多区○○○○○
福岡市博多区○○○○○
●●●●（
●●●●（株）福岡支店
支店長　支店長　△△
△△　△△　△△
代理人　代理人　■■
■■　■■　■■
↓これより
これより下
これより下は記入しないこと
記入しないこと
２契約金額￥
代
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥
）
←
シ
印
代理人
使用印
３私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の100分の10の金額を納入します。
なお、この場合、別途損害賠償の請求をされても異議はありません。
４私の責任において履行期限までに履行を終わらなかったときは、遅滞損害金として遅延日数に応じ１年に
つき、未納部分の代金の73.0パーセントの金額を納入します。
５私は、この契約に関して次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除されても異議ありません。
この場合において、解除により私に損害があっても、福岡県にその損害の賠償を求めません。
(1) 公正取引委員会が、私に私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）第
３条の規定に違反する行為（私を構成事業者とする事業団体の同法第８条第１号の規定に違反する行為を
含む。以下「独占禁止法違反」という。）があったとして同法第49条第１項に規定する排除措置命令を行い、
かつ、当該排除措置命令が同条第７項又は第52条第５項の規定により確定したとき。
(2) 公正取引委員会が、私に独占禁止法違反があったとして同法第50条第１項に規定する課徴金の納付を
命じ、かつ、当該納付命令が同条第５項又は同法第52条第５項の規定により確定したとき。
(3) 公正取引委員会が、同法第66条第１項の規定により審判請求を却下したとき、又は同条第２項の規定に
より審判請求を棄却したとき。
(4) 私又は私の代表者、代理人、使用人その他の従業員が刑法（明治40年法律第45号）第96条の6又は同法
第198条の規定による刑が確定したとき。
６私は、前項の規定により福岡県が契約を解除することができるときにおいては、契約を解除するか否かを
問わず、契約金額の100分の20に相当する金額を賠償金として福岡県の指定する期間内に福岡県に支払い
ます。契約の履行が完了した後も同様とします。ただし、福岡県が支払う必要がないと認めるときは、この限
入　札　書　（　見　積　書　）　（　請　書　）　Ｎｏ．備４３
￥ ◎，◎◎◎，◎◎◎ｰ ←入札金額（税抜き価格、訂正は不可）
納期限
平成27年3月27日
納入先防災企画課、糸島市役所及び６二次被ば
く医療機関（別紙納入先一覧）
品　名
規格
ＧＭサーベイメータ
NaIシンチレーション
サーベイメータ
警報付電子ポケット線
量計
数量
１８式
２３式
５４７式
単価
金額
適要
代表取締役以外の
代表取締役以外の者（委任を
者（委任を受けた代理人）
けた代理人）が
代理人）が入札する
入札する場合
する場合の
場合の
記入例
合計
上記のとおり入札（見積）いたします。
福岡県知事殿
１契約内容上記のとおり
入札書提出日→
入札書提出日→ 年　月　日
住所
氏名
福岡市博多区○○○○○
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●（
●●●●●●（株）
代表取締役　代表取締役　△△
△△　△△　△△
代理人　代理人　■■
■■　■■　■■
↓これより
これより下
これより下は記入しないこと
記入しないこと
２契約金額￥
代
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥
印
代理人
使用印
）
３私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の100分の10の金額を納入します。
なお、この場合、別途損害賠償の請求をされても異議はありません。
４私の責任において履行期限までに履行を終わらなかったときは、遅滞損害金として遅延日数に応じ１年に
つき、未納部分の代金の73.0パーセントの金額を納入します。
５私は、この契約に関して次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除されても異議ありません。
この場合において、解除により私に損害があっても、福岡県にその損害の賠償を求めません。
(1) 公正取引委員会が、私に私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）第
３条の規定に違反する行為（私を構成事業者とする事業団体の同法第８条第１号の規定に違反する行為を
含む。以下「独占禁止法違反」という。）があったとして同法第49条第１項に規定する排除措置命令を行い、
かつ、当該排除措置命令が同条第７項又は第52条第５項の規定により確定したとき。
(2) 公正取引委員会が、私に独占禁止法違反があったとして同法第50条第１項に規定する課徴金の納付を
命じ、かつ、当該納付命令が同条第５項又は同法第52条第５項の規定により確定したとき。
(3) 公正取引委員会が、同法第66条第１項の規定により審判請求を却下したとき、又は同条第２項の規定に
より審判請求を棄却したとき。
(4) 私又は私の代表者、代理人、使用人その他の従業員が刑法（明治40年法律第45号）第96条の6又は同法
第198条の規定による刑が確定したとき。
６私は、前項の規定により福岡県が契約を解除することができるときにおいては、契約を解除するか否かを
問わず、契約金額の100分の20に相当する金額を賠償金として福岡県の指定する期間内に福岡県に支払い
ます。契約の履行が完了した後も同様とします。ただし、福岡県が支払う必要がないと認めるときは、この限
委　任　状
平成　年　月　日　福岡県知事　殿
（委任者）
住所
会社名
氏名
印
下記の者を代理人（入札担当者）と定め、次の事項を委任します。
記
代理人（入札担当者）氏名
印
（委任事項）
GMサーベイメータ　ほか2件（備４3）に係る以下の事務
１　入札及び見積に関する事務
２　保証金又は保証物の納付並びに還付請求及び領収に関する事務
委任状作成例（名簿登載者から入札担当者への委任状）
委　任　状
平成　年　月　日　福岡県知事　殿
（委任者）
住所
会社名
氏名
代表者印　代表者印　→
印
下記の者を代理人（入札担当者）と定め、次の事項を委任します。
記
代理人（入札担当者）氏名
記
代理人の
代理人の私印　私印　→ 印
（シャチハタ印
シャチハタ印は不可）　不可）　（委任事項）
GMサーベイメータ　ほか2件（備４3）に係る以下の事務
１　入札及び見積に関する事務
２　保証金又は保証物の納付並びに還付請求及び領収に関する事務
１資格者名簿に登載されている代表者（本社で登載されている場合は
代表取締役、支店等で登載されている場合は支店長等）が、入札を
代理人（入札担当者）に行わせるときに提出する書類です。入札前ま
でに提出してください。
２委任者の欄には資格者名簿に登載されている代表者名を記載し、委
任者の○印は、本社の場合は代表者印（代表取締役印等）を、支店等
の場合は支店長印等を必ず押してください。
３代理人（入札担当者）氏名の後の○印には、代理人（入札担当者）が
入札時に使用する印鑑を必ず押してください。
物品購入証明書
契約年月日
納入年月日
品名
規格
数量
納　期限
納入者住所
商号及び営業
代
表
者
名
上記契約内容のとおり誠実に履行されたことを証明します。
平成　年　月　日
証明者名
印
金額（円）
備考
履　行　確　認　書　（　交　付　願　）
契約年月日
履行期限
平成　年　月　日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
案　件　名
契約金額（円）
￥
￥
納入者住所
商号及び営業所
代表者名
上記案件について、履行確認書の作成を依頼します。
本確認書を使用する
入札案件名
GMサーベイメータ　ほか2件（備４3）
仕様申立書の提出期限までに提出してください。
(総務事務センター調達班用)
備考
履　行　確　認　書　（　交　付　願　）
契約年月日
履行期限
平成○○年 ○月○○日
平成○○年 ○月○○日
平成○○年 ○月○○日
平成○○年 ○月○○日
案　件　名
契約金額（円）
備考
○○○○○
￥　○，○○○，○○○
備○○
○○○○○
￥　○，○○○，○○○
備○○
整理番号が分かる場合は記載
して下さい。
納入者住所福岡市○○区○○丁目　○○－○○
商号及び営業所株式会社○○○○
代表者名 ○○　○○
押印は
押印は不要です
不要です。。
押印は不要です。
上記案件について、履行確認書の作成を依頼します。
本確認書を使用する
入札案件名
GMサーベイメータ　ほか2件（備４3）
仕様申立書の提出期限までに提出してください。
(総務事務センター調達班用)
物品売買契約書
物品の売買に関し、福岡県（以下「発注者」という｡)と
（以下「受注者」と
いう｡)との間に次のとおり契約を締結する。
（売買）
第１条受注者は、別表１に掲げる物品(以下「物品」という｡)を発注者に売り渡し､発注者
は、これを買い受ける。
（物品の数量等）
第２条物品の数量､契約金額､履行期限､履行場所､契約保証金等は別表１のとおりとし、物
品の規格、構造、形状、寸法等は、別表２のとおりとする。
（検査）
第３条受注者が物品を納入するときは、あらかじめその旨を発注者に通知しなければなら
ない。
２発注者は、受注者が物品を納入するときは、受注者の立会いのもとに検査を行う。
（代金の支払）
第４条受注者は、前条第２項の検査に合格したときは、請求書により売買代金の支払いを
発注者に請求する。
２発注者は、前項の請求があったときには、その日から30日以内に受注者に支払わなけれ
ばならない。
（部分払）
第５条発注者が必要と認める場合は、受注者は、物品の完納前に物品の既納部分に相当す
る金額以内の金額の部分払を発注者に請求することができる。
（取替え又は補修）
第６条納入した物品が､12か月以内に発注者の責めに帰すべき理由によらないで破損し､又
は故障したときは、発注者は受注者に対し、その取替え又は補修の要求をすることができ
る。
２受注者は、発注者から前項の要求があったときは、受注者の費用で、発注者の指定する
期日までに取替え又は補修をしなければならない。受注者がこれを行わないときは、発注
者はこれを代行し、その費用は受注者が負担する。
（遅滞損害金）
第７条発注者は、受注者がその責めに帰すべき理由によって履行期限までに履行を終わら
なかったときは、遅滞損害金を徴収する。
２前項の遅滞損害金の額は、履行期限の翌日から起算し、物品の完納までの期間に応じ、
１年につき未納部分の代金の73.0パーセントに相当する金額とする。
（納期の延期）
第８条発注者は、受注者の申請により、天災地変その他受注者の責めに帰すべき理由によ
らないで履行期限までに履行できないと認めたときは、履行期限の延期をすることができ
る。
（契約の解除）
第９条発注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、任意にこの契約を解除すること
ができる。この場合において、解除により受注者に損害があっても、発注者はその賠償の
責めを負わない。
(1) 履行期限までに履行を終わる見込みがないと認めたとき。
(2) 天災地変その他受注者の責めに帰すべき理由によらないで履行期限までに履行できな
いと認めたとき。
(3) 受注者に誠意がなく、完全に契約の履行を終わる見込みがないと認めたとき。
(4) 履行に関し不正の行為があると認めたとき。
２発注者は、この契約に関して受注者が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約
を解除することができる。この場合において、解除により受注者に損害があっても、発注
者はその賠償の責めを負わない。
(1) 公正取引委員会が、受注者に私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和
22年法律第54号）第３条の規定に違反する行為（受注者を構成事業者とする事業者団体
の同法第８条第１号の規定に違反する行為を含む。以下「独占禁止法違反」という。）
があったとして同法第49条第１項に規定する排除措置命令を行い、かつ、当該排除措置
命令が同条第７項又は同法第52条第５項の規定により確定したとき。
(2) 公正取引委員会が、受注者に独占禁止法違反があったとして同法第50条第１項に規定
する課徴金の納付を命じ、かつ、当該納付命令が同条第５項又は同法第52条第５項の規
定により確定したとき。
(3) 公正取引委員会が、同法第66条第１項の規定により審判請求を却下したとき、又は同
条第２項の規定により審判請求を棄却したとき。
(4) 受注者又は受注者の代表者、代理人、使用人その他の従業員が刑法（明治40年法律第
45号）第96 条の6又は同法第198条の規定による刑が確定したとき。
３発注者は、警察本部からの通知に基づき、受注者（受注者が共同企業体であるときは、
その構成員のいずれかの者。以下本項において同じ。）が次の各号のいずれかに該当する
ときは、この契約を解除することができる。この場合において、解除により受注者に損害
があっても、発注者はその賠償の責めを負わない。
(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴
力的組織」という。）であるとき。
(2) 役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又
は当該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。）が、暴力
的組織の構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっ
ているとき。
(3) 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。
(4) 第１号又は第２号に該当するものであることを知りながら、そのものと下請契約（一
次及び二次下請以降全ての下請契約を含む。）又は資材、原材料の購入契約等を締結し
たとき。
(5) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的を
もって、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。
(6) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。
(7) 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を
図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を
利用したとき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与し
たとき。
(8) 役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非
難される関係を有しているとき。
（違約金）
第10条発注者は､受注者の責めに帰すべき理由により契約を解除したときは､違約金を徴収
する。
２前項の違約金の額は、契約金額の100分の10に相当する金額とし、この違約金の徴収は、
発注者の損害賠償の請求を妨げない。
３前項の場合において、契約保証金の納付又はこれに代わる担保の提供が行われていると
きは、発注者は、当該契約保証金又は担保をもって違約金に充当することができる。
(賠償の予定)
第10条の２前条の規定にかかわらず、受注者は、第９条第２項の規定により発注者が契約
を解除することができるときにおいては、契約を解除するか否かを問わず､契約金額の100
分の20に相当する金額を賠償金として発注者の指定する期間内に発注者に支払わなければ
ならない。契約の履行が完了した後も同様とする。ただし、発注者が支払う必要がないと
認めるときは、この限りでない。
２前項の規定は､発注者に生じた実際の損害額が同項に定める金額を超える場合において、
発注者が当該超える金額を併せて請求することを妨げるものではない。
（補則）
第11条前各条に定めるもののほか、この契約の履行について必要な事項は、政府契約の支
払遅延防止等に関する法律(昭和24年法律第256号)及び福岡県財務規則(昭和39年福岡県規
則第23号) の定めるところによる。
（協議）
第12条この契約に定めるもののほか、疑義を生じたとき又は必要な事項については、発注
者と受注者が協議して定める。
この契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通を保
有する。
年月日
発注者福岡県
代表者
福岡県知事
受注者住所（事務所の所在地）
氏名（会社の名称及び代表者名）
小川洋
印
別表１
物
品
名
GMサーベイメータ　ほか2件（備４3）
数
量
仕様書のとおり
契
約
金
額￥　・
(うち取引に係る消費税
（　￥　）
及び地方消費税 )
履
行
期
限
平成27年3月27日
履
行
場
所防災企画課、糸島市役所及び６二次被ばく医療機
関（別紙納入先一覧）
契約保証金財務規則第170条により免除するほかこれを徴する
そ
の
他
備考　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額は、受注者が課税事業者である場合
○　に、契約金額の108分の8を乗じて得た額(１円未満切捨て)を内数で記入すること。
別表２
物
物
物
物
製
そ
品
品
品
品
作
の
の
の
の
会
の
規
構
形
寸
社
格
造
状
法
名
他
（物品）
（表）
誓　約　書
平成　年　月　日　福岡県知事　殿
住　所
氏名又は名称
及び代表者名　印
私は、福岡県が福岡県暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の県の
事務又は事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員はも
とより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約か
ら排除していることを認識したうえで、裏面の記載事項について説明を受
け、これを了解し、下記事項について、誓約いたします。
○なお、これらの事項に反する場合、契約の解除等、貴県が行う一切の措
置について異議の申し立てを行いません。
記
１　物品売買契約書第９条第３項（以下「暴力団排除条項」という。）○
○各号のいずれにも該当しません。
２　暴力団排除条項第１号又は第２号に該当する事由の有無の確認のた○
○め、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。
※　上記１の暴力団排除条項各号の解釈については、裏面にてご確認下さい。
（裏）
暴力団排除条項各号の
暴力団排除条項各号の解釈につい
解釈につい
1) 暴力団排除条項第３号及び第４号関係
構成員等である事実を知らずに、構成員等を雇用している場合又は暴力的
組織若しくは構成員等である等の事実を知らずに、その者と下請契約若しく
は資材、原材料の購入契約等を締結した場合であっても、当該事実の判明後
速やかに、解雇に係る手続や契約の解除など適切な是正措置を行わないとき
は、当該事実を知りながら行っているものとみなす。
(
(2) 暴力団排除条項第８号関係
「密接な交際」とは、例えば友人又は知人として、会食、遊戯、旅行、スポー
ツ等を共にするなどの交遊をしていることである。
「社会的に非難される関係」とは、例えば構成員等を自らが主催するパー
ティその他の会合に招待するような関係又は構成員等が主催するパーティその
他の会合に出席するような関係である。
＜物品売買契約書抜粋（暴力団排除条項）＞
第９条
第９条
１～２略
１～２　略
３発注者は、警察本部からの通知に基づき、受注者（受注者が共同企業体であるときは、
その構成員のいずれかの者。以下本項において同じ。）が次の各号のいずれかに該当す
るときは、この契約を解除することができる。この場合において、解除により受注者に損害
があっても、発注者はその賠償の責めを負わない。
(1) 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下
「暴力的組織」という。）であるとき。
(2) 役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又
は当該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。）が、暴力的
組織の構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっている
とき。
(3) 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。
(4) 第１号又は第２号に該当するものであることを知りながら、そのものと下請契約（一次及
び二次下請以降全ての下請契約を含む。）又は資材、原材料の購入契約等を締結した
とき。
(5) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的
をもって、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。
(6) 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。
(7) 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益
を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等
を利用したとき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与
したとき。
(8) 役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に
非難される関係を有しているとき。
第１０条発注者は、受注者の責めに帰すべき理由により契約を解除したときは、違約金を
徴収する。
２前項の違約金の額は、契約金額の１００分の１０に相当する金額とし、この違約金の徴
収は、発注者の損害賠償の請求を妨げない。
３前項の場合において、契約保証金の納付又はこれに代わる担保の提供が行われてい
るときは、発注者は、当該契約保証金又は担保をもって違約金に充当することができる。
入札日程表　GMサーベイメータ　ほか2件（備４3）
１２月
１月
防災企画課、糸島市役所及び６二次被ばく医療機関（別紙納入先一覧）
公告・入札説明書の配布開始
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金
10
11
12
13
14
土
日
月
火（入札書を持参する場合）入札保証金の納付　～１５：００
（持参による）入札書提出〆切　～１６：００
水
開　札　１０：3０～
質問受付の〆切　～１１：００
質問回答の掲示　１３：００～
資格審査締切　～１５：００
仕様申立書受付の〆切　～１５：００
仕様申立書の承認通知期限
（入札書を郵送する場合）入札保証金の納付　～１５：００
（郵送による）　入札書提出〆切　～１７：００

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