一般財団法人一人医薬品医療療機器レギュラトリーサイイエンス財団大阪事業所所 LGC Sta ndards社不不純物標準物物質等 / EPP標準品概算見積依頼頼書・申込書書いずれれかにチェックを入れて,, FAX にておお送り下さいい. □概算算見積を希望望します． □概算算見積不要．すぐに発注して下さい．平成年月ＦＡＸ宛先：( Ｆ (一財)医薬品品医療機器レレギュラトリリーサイエンンス財団大阪事業所ＦＡＸ番号：Ｆ 006-6221-34459 〒541-0046 大阪市市中央区平野野町２丁目１番２号沢のの鶴ビル４Ｆ日〒所在地貴社名申込者会員種別別 :□個人会会員／非会員員部署名 □法人会会員電話番号号ふりがなご氏名ＦＡＸ番号号〒申込品送送付先 (上記所在地と異異なる場合) 会会社名: ご氏名: どちらかに○ををつけて下さいい．請請求書の宛名はは申込会社名ととなります．請求書送送付先 Eメールアドレス部署名: 電話番号１．申込込者所在地２．申込込品送付先研研修会・標準品にに関する情報をメメールで配信いたたします．ご希望の方はご記入くだださい．登録済 □ ◎ 概算見積をご希希望の場合, 概算見積書をお送概送りしますので見見積額をご確認認ください. お申込込みを確定されれる場合は, 概算算見積書の返信欄の｢□概概算見積書どおりり, 申し込みますす.｣にチェックを入れて FAXで返返信ください. 受領次第, 受 LGC S Standards社に出出荷依頼します. ◎ 概算見積不要のの場合は, 速ややかにLGC Stan ndards社に出荷荷依頼致します. ◎ 販売価格は，L LGC Standards社社販売価格(申込込品発送日が属属する週の初日のレートで円にに換算)にFreightt Chargesと手数数料, 国内送料実費及び消費税を加えた額ととなります．の申込取り消しははできません．ままた申込者の都都合による返品ははできませんのででご了承下さいい． ◎ LGC Standards社へ発注後の Codee 品名 (LGC Standardds社不純物標準準物質等/EP標準準品ｶﾀﾛｸﾞ記載のの英名) 数量数量(個) 備考 □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ □MM □ □EP □ ●法法的規制を受けける物質についてては取扱いをいいたしませんのでで,ご確認の上ごご署名願います. 上記申込品目目には, 毒物, 劇物, 劇指定薬物, 麻薬, 向精神薬薬, 麻薬向精神薬薬原料, 覚せいい剤, 覚せい剤原料料, 大麻関連物質質等の法的規制制を受ける物質をを含みません. 署名： ※この申込書のの様式 (Wordファイル及びPDFファァイル)は，標準品品事業部Webペーージからダウンローードしてお使いいいただけますお預かりしたた個人情報はご依依頼の標準品の配配送及び当財団かからの情報提供ののために使用し，他他の目的には使用用致しません．平成26年4月改訂平医薬品品医療機器レギギュラトリーサイエエンス財団（PM MRJ） http://w www.pmrj.jp/ 大阪事事業所標準品事事業部 Japanesee Pharmacopoe eia Reference Sttandards Labora ratory