一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団大阪事業所 LGC Standards社不純物標準物質等 / EP標準品概算見積依頼書・申込書いずれかにチェックを入れて, FAX にてお送り下さい. □概算見積を希望します． □概算見積不要．すぐに発注して下さい．平成年月日ＦＡＸ宛先：(一財)医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団大阪事業所ＦＡＸ番号： 06-6221-3459 〒541-0046 大阪市中央区平野町２丁目１番２号沢の鶴ビル４Ｆ〒所在地貴社名申込会員種別 :□個人会員／非会員部署名者 □法人会員ふりがな電話番号ご氏名ＦＡＸ番号〒申込品送付先 (上記所在地と異なる場合) 会社名: ご氏名: どちらかに○をつけて下さい．請求書の宛名は申込会社名となります．請求書送付先 Eメールアドレス部署名: 電話番号１．申込者所在地２．申込品送付先研修会・標準品に関する情報をメールで配信いたします．ご希望の方はご記入ください．登録済 □ ◎ 概算見積をご希望の場合, 概算見積書をお送りしますので見積額をご確認ください. お申込みを確定される場合は, 概算見積書の返信欄の｢□概算見積書どおり, 申し込みます.｣にチェックを入れて FAXで返信ください. 受領次第, LGC Standards社に出荷依頼します. ◎ 概算見積不要の場合は, 速やかにLGC Standards社に出荷依頼致します. ◎ 販売価格は，LGC Standards社販売価格(申込品発送日が属する週の初日のレートで円に換算)にFreight Chargesと手数料, 国内送料実費及び消費税を加えた額となります． ◎ LGC Standards社へ発注後の申込取り消しはできません．また申込者の都合による返品はできませんのでご了承下さい． Code 品名 (LGC Standards社不純物標準物質等/EP標準品ｶﾀﾛｸﾞ記載の英名) 数量(個) 備考 □MM □EP □MM □EP □MM □EP □MM □EP □MM □EP ●以下の法的規制を受ける物質については取扱いをいたしませんので,ご確認の上ご署名願います. 申込品目には, 指定薬物, 麻薬, 向精神薬, 麻薬向精神薬原料, 覚せい剤, 覚せい剤原料, 大麻関連物質等の法的規制を受ける物質を含みません. 署名： ※この申込書の様式 (Wordファイル及びPDFファイル)は，標準品事業部Webページからダウンロードしてお使いいただけますお預かりした個人情報はご依頼の標準品の配送及び当財団からの情報提供のために使用し，他の目的には使用致しません．平成27年6月改訂医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団（PMRJ） http://www.pmrj.jp/ 大阪事業所標準品事業部 Japanese Pharmacopoeia Reference Standards Laboratory