子どものための教育・保育給付
保育所等利用辞退・申込取下届
平　成　年　月　日
鹿児島市長　殿
保護者
住所　氏名　印
電話 携帯
番号 自宅
平成　年　月　日付けで保育所等の利用内定の通知を受けましたが、
保育所等の利用内定を辞退し、平成　年　月　日付けで行った利用申込を
取り下げます。
氏名
生年月日
平成　年　月　日
氏名
利用内定を辞退し、利用
申込を取り下げる児童
生年月日
平成　年　月　日
氏名
生年月日
利用内定を辞退し、利用
申込を取り下げる保育所
等の名称
利用内定を辞退し、利用
申込を取り下げる理由
備考
平成　年　月　日