様式３－１
証
明
願
平成
年
月
日
様
住所
氏名
私は、大阪市生活支援型食事サービス事業委託選定に参加するに
当たり、私が
で営業許可を受けている施設
について、平成
年
月
日から平成
年
月
日の
期間に食品衛生法に基づく食中毒による行政処分を受けたことがな
いことを証明願います。
第
上記のとおりであることを証明します。
平成
年
月
日
号
様式３－１
施設名称
営業所所在地
営業の種類
許可指令番号
許可年月日
許可満了年月日
１．
大阪市
区
第
号
平成
年
月
日
平成
年
月
日
２．
大阪市
区
第
号
平成
年
月
日
平成
年
月
日
３．
大阪市
区
第
号
平成
年
月
日
平成
年
月
日
４．
大阪市
区
第
号
平成
年
月
日
平成
年
月
日
５．
大阪市
区
第
号
平成
年
月
日
平成
年
月
日
６．
大阪市
区
第
号
平成
年
月
日
平成
年
月
日
７．
大阪市
区
第
号
平成
年
月
日
平成
年
月
日
※ 行数が不足する場合は、適宜追加してください。