<コバルENT・基礎科(大阪)> 第1期生 申込書 年 月 日現在 ◇写真添付◇ (胸から上の写真) ふりがな 過去三ヶ月以内に 撮影した写真 (30×40mm) 印 氏名 生年月日 性別/血液型 出身地(都道府県) (西暦) 年 月 日 生(満 才) 男 ・ 女 / 型 サイズ 身長: cm / 体重: kg / 靴: cm / バスト: cm / ウエスト: cm / ヒップ: cm 希望クラス (希望のクラスに○をつけてください) 〒 俳優部門 (週1回) / 俳優タレント部門 (週2回) - 住所 電話番号 携帯電話 PCアドレス 携帯アドレス ※数字、ローマ字、ハイフン等丁寧にご記入下さい。 職業 (学年) 勤務先名 (学校名) 〒 - 緊急連絡先 電話番号 (続柄: ) 携帯番号 ・入学(入所)年月~卒業(卒所)年月:学校名(例:20××年4月~20××年3月 ○○○養成所・○科) 芸歴 (高校演劇/事務所/ 俳優養成所など) 趣味 特技・資格等 自己PR どのような媒体で、今回の募集を知りましたか?該当するものに○を付けてください。 インターネットサイト (サイト名( ))/ 当HP (検索ワードは?(俳優・プロ・事務所・その他( )) 友人・知人 ( ) / その他( ) 保護者同意欄 <未成年の方は保護者様の記入・捺印をお願いします> 保護者氏名 (続柄: ) 印
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