MRI・CT・RI・骨密度検査申込書平成年月日紹介先医療機関名日本赤十字社長崎原爆病院放射線科先生医療機関名所在地〒852-8511 095-847-1511 ＲＩ・ＭＲＩ 1187 ＴＥＬ 0120-845-261 ＦＡＸ 0120-845-262 長崎市茂里町 3-15(代) 内線ＣＴ2240 病診連携室(直通) ＦＡＸ番号ＴＥＬ医師名明・大・昭・平フリガナ男・女患者氏名生年月日所受診希望日備月 ( ) 日 TEL 〒住年年日 ( 月曜日) 考検査申込書をご記入の上、ＦＡＸでお申し込み下さい。当院より予約日についてお電話させていただきます。また、診療情報提供書は申し込み当日中に病診連携室までＦＡＸしていただき、印鑑を押していただいた原本は、当日患者さまにご持参いただいて下さい。 □ 頭部 □頸部脊椎(□頸 □胸 □胸部腹部(□肝 □腰) 造影の希望 □胆四肢(□上肢 □有 □膵 □下肢) □腎 □骨盤 □その他 □その他( ) 造 ) 造影の既往 □ 有 □ 無造影時の副作用 □ 有 □ 無 □無 ※有の場合は造影特記事項にチェックをお願いします。 MRI 脳動脈クリップ □ 有 □ 無心臓ペースメーカー □ 有 □ 無体属 □ 有 □ 無 (部位など: ) 歴 □ 有 □ 無 (手術名・部位など: ) 内手術 □頭部 CT 金 □頸部造影の希望 □胸部 □腹部 □有 □骨盤 □ 可 □ ) □その他( □無 RI □甲状腺シンチ(Tc・Tl) □心筋シンチ(MIBI・BMＩPP・MIBG) □腎シンチ(MAG3・DMSA) 骨密度測定 □Ga シンチ □肺血流シンチアレルギー事 □有 □右大腿骨 □左前腕 □左大腿骨持参資料( ぜんそく □ 有 □ 無腎機能障害 □ 有 □ 無 □肝アシアロシンチ □副甲状腺シンチ(MIBI) □その他有無 ) ( X 線フィルム・CD-R・検査結果票・ □無 ) □腰椎 □右前腕項 ( □肺換気シンチ □副腎シンチ(アドステロール・MIBG) □脳血流シンチ記不可 ※有の場合は造影特記事項にチェックをお願いします。 □骨シンチ特 ※造影時に副作用があった場合は、詳細を必ずお書き下さい。 ※以下の特記事項についても必ずチェックをお願いします。仰臥位での安静影 (腰椎と大腿の組み合わせのみ保険請求が可能) )