民生・児童委員 様 （民生・児童委員控え） （宛て先）天草市福祉事務所長 就労証明願い（自営業） 平成 年 月 氏名： 屋号 印 S 自営業の 就労年月日 H 電話番号 代表者名 就労者との 親族関係 印 ． （ ） 本人・配偶者・祖父・祖母 ） 耕作面積 農作物の種類 農作物の種類 稲作 アール ハウス アール 畑作 アール その他 アール 切 り 取 り 線 漁獲地 漁 業 漁獲物の種類 従業員 時 分 ～ 時 有( 分 定休日 )人 ・ 無 火曜日 事 業 主 記 入 欄 農 業 ） 耕作面積 農作物の種類 農作物の種類 稲作 アール ハウス アール 畑作 アール その他 アール 漁獲地 漁 業 漁獲物の種類 そ 店舗・事業所名 の 所在地 他 事 営業時間 業 従業員 時 分 ～ 時 有( 分 定休日 )人 ・ 無 火曜日 できるだけ詳しく ご記入ください。 就労時間 時 分 ～ 時 最近３ヶ月の収入 月（ ）円 月（ 分 （１日 ）円 時間） 月（ 日/月 ）円 ※この書類は保育所入所申込のために使用するものであり、その他の目的に使用するものではありません。 ※証明内容に事実と相違する事が判明した場合、保育所入所取消し及び保育実施解除の対象となります。 ※天草市保育所担当職員が電話・訪問等により証明内容を確認する事がありますのでご了承ください。 できるだけ詳しく ご記入ください。 上記のとおり就労していることに相違ないことを証明します。 時 月（ 分 ～ ）円 時 月（ 分 （１日 ）円 時間） 月（ ※事業主が保護者及び児童の祖父母以外の場合、「就労・所得証明書（様式①）」を提出してください。 ※内職の方は仕事の委託元の会社が証明する「就労所得証明書（様式①）」を提出して下さい。 保育園名 本人・配偶者・祖父・祖母 就労者の 仕事内容 就労者の 仕事内容 最近３ヶ月の収入 ） 無・有 （ URL： 耕作面積 無・有 （ URL： 就労時間 就労者との 親族関係 印 ウェブサイト 事業の内容 そ 店舗・事業所名 の 所在地 他 事 営業時間 業 （ 事業の内容 ． 事業所所在地 事 業 主 記 入 欄 ． 事業所所在地 屋号 農 業 電話番号 代表者名 保育所入所のため、次のとおり証明願います。 耕作面積 ． 就労証明書（自営業） 住所： 天草市 ウェブサイト 就労年月日 H 日 （依頼人・就労者） 就労者氏名 S 自営業の 就労者氏名 児童名 【問合せ先】 天草市 子育て支援課 子育て支援係 保育所入所担当 （電話）0969-23-1111 日/月 ）円 平成 年 月 日 民生・児童委員 住所：天草市 氏名： 印 保 護 者 記 入 欄 保育園名 児童名 児童名 児童名
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