ニトロプラス　通常アマチュア版権　許諾申請書（追加）平成　年月　日フリガナディーラー名（イベント申し込みのディーラー名、委託の場合は出店ディーラー名を記載。フリガナ忘れずに！）イベント名（今回製造分の販売を予定しているイベント名をすべて記載。複数可）フリガナ代表者名（必ず本名とフリガナを記載。ロイヤリティ支払名義人と同一の名前を記載）〒代表者の住所（郵便番号必須。郵送物を確実に受け取れる住所でお願いします）代表者の電話番号（携帯可。掛ける場合に都合の良い時間帯も記載してください）メールアドレス（弊社からの連絡は基本的にメールとなりますので、必ず記載してください）ホームページ（無ければ結構です）ディーラー情報告知の可否について可　：　不可（弊社WEB等で「ディーラー名」「ブース番号」「商品情報」「ホームページ」等を掲示することの可否）【　平成　年　月　日　】　・　【　番　】前回の許諾日許諾番号（一番最近で許諾を受けた日および許諾番号を記載ください）回目何回目の追加生産か？（今回の追加の申請が何回目かを記載してください）商品名（販売時の商品名を記載） P：価格（税込み）円（イベント等での販売価格を記載してください） AQ：追加生産数量（今回の追加分で生産する数を記載してください） TQ：累計生産数量 / 200個（上限）（今回追加分を含めた累計生産数を記載してください）ロイヤリティ率 5％ PM：過去支払額累計（販売価格に対してのロイヤリティです）円（これまでに支払い済みの版権使用料の累計額を記載。実績がない方は0円と記載）【版権使用料について】弊社では（生産数）×（販売価格）の合計が１０万円（版権利用料：５０００円）までは、版権使用料を免除しております。金額を下記計算式にしたがって記入してください。（ P × TQ × 0.05 ）－ 5000円－ PM ＝円（0円以下の場合は0円と記載）備考欄（その他特記事項を記載。展示のみの場合は「展示のみ」と大きく記載）