勤務等の証明書（労働・勤務内容の確認） （宛先） 所沢市長 Ａ 証明日 右のとおり 当事業所に 平成 □ 年 月 勤務（在籍）中 勤務者 氏 名 日 勤 であることを 証明します。 生年月日 務 形 態 昭和 年 平成 月 名称 単身赴任中の場合の住所（居所） 契約等の 週・月 あたりの労働時間（ ）時間 労働時間 事業所名 ㊞ 雇用契約 （残業を含めない時間） 就業規則等 Ｃ の 勤務日数・休日曜日 内容 電話番号 週・月に 換算した 時間・日数を 記入してください 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 契約等の 週・月 あたりの勤務日数（ ）日 休日 通勤時間（往復） 曜日 曜日 曜日 分/日 休憩時間 分/日 市 使用欄 日 時間 ●雇用契約、就業規則等の定めがない場合 記入者 労働時間 記入上のお願い ◎雇用契約、労働契約、就業規則、法律等に基づきご記入 ください。 ・労働時間とは、所定労働時間をいいます。 （休憩時間や残業は含みません） ・変形労働、裁量労働、みなし労働を採用している場合、 または自営業の場合は、週・月に換算して ご記入ください。労働時間が変動する時は、 「午前 時 分～午後 時 分」の欄は＝で消し 勤務表などを添付してください。 ・勤務日数についても各契約等の時間、日数をご記入 ください。 ・Ａ、Ｂ、ＣもしくはＤは必須です。Ｅ、Ｆは該当者のみ ご記入ください。 備考 勤務状況が 判断できる書類 を添付してくださ いタイムカード 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 勤務表 シフト表、 週・月 あたりの勤務日数（ ）日 休日 曜日 曜日 曜日 スケジュール表 など 週・月 あたりの労働時間（ ）時間 直近３ヶ月 （残業を含めない時間） の 平均 Ｄ 労働時間 勤務日数 と 勤務日数 通勤時間（往復） 分/日 休憩時間 市 使用欄 日 Ｅ 時間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※ 入園出来次第、入園月内に復職することを了承します。 育児休業期間 育児時間（部分休業）を取得する（予定の場合を含む）該当者のみご記入ください。 取得期間 Ｆ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 取得後の労働時間 週・月 あたりの労働時間（ ）時間 分/日 市 使用欄 日 １．この証明書は、必ず勤務先の方（本人以外）に記入をお願いします。 保護者 ２．この証明書に虚偽の記載があったときは、入園を取り消すことがあります。 の ３．在宅勤務の場合は、契約先で証明を受けてください。 方へ ４．自営業（本人）の方は、自営業を営んでいることが分かる書類を添付してください。 ※商業登記簿謄本・確定申告書（第一表と収支内訳書又は決算書）・委託契約書・営業許可書・開業届、の写し。いずれか1つ 平成 年 月 日 □ 申請・待機中 □ 在園中 時間 問い合わせ先 所沢市保育幼稚園課 04－2998－9126 ＊保護者記入欄 （支給認定（現況）申請書と同時に提出する場合は、下記の欄の記入は必要ありません。） 生年月日 分/日 育児休暇取得（予定の場合を含む）該当者のみご記入ください。 休憩時間 児童名 日 ※証明者欄と異なる 場合に記入してください 勤務先 所在地 代表者名 ② □常勤 自営[□居宅内 □居宅外] □パート ・アルバイト・派遣 ・契約社員 □在宅勤務 所在地 Ｂ □ 勤務（採用）予定 年 月 日 証明者 父 ・ 母 ・ その他（ ） ＊勤務先記入欄 施設名 ※ 一時保育・認可外施設等を利用している方で、別紙「一時保育・認可外施設等利用証明書」が未提出の場合は添付してください。
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