※虚偽の申告が発覚した場合は入園申込及び入所を無効とします。 ※親族が経営する会社に勤務している方はこの勤務証明書にご記入ください。 ※上記以外の会社にお勤めの方は 従業員用 の勤務証明書にご記入ください。 個人事業主・経営者用 勤務(内定)証明書 保育園申請用 児童名 保護者 記入欄 歳 クラス 証明年月日(発行日) 平成 年 月 日 事業所名 社 印 もしくは 代表者印 在園中（ 保育園 ） ・ 申込中 月極延長保育の利用希望 （□ 有り 月極延長保育の利用状況 （□ 利用中 代表者職・氏名 □ 無し） □ 利用していない） 所在地 (宛先) 中央区長・中央区福祉事務所長 電話番号 保育園申込みにあたり、保護者の就労状況について 下記のとおり申告します。 就 労 者 氏 名 勤 務 先 住 及 び 名 職 場 と 住 の 関 事 業 ※社印もしくは代表者印の無いものは無効です。 ※屋号のない場合は代表者氏名および印鑑で証明してく ださい。 住 所 中央区 ※勤務地が上記事業所と異なる場合にご記入ください。 所 （ ） ℡ 称 居 □職場と住居が同一 □職場と住居が隣接 □職場と住居が離れている 係 □現場で就労 □委託先で就労 □本人が経営 □配偶者が経営 □親族の（ ）が経営 形 態 □（ ）から業務委託 仕 事 の 従 事 者 本人・配偶者・父・母・兄弟姉妹・その他の従業員が（ ）人 事 業 の 業 種 就 労 者 の 仕 事 の 内 容 1.小売販売業 2.印刷製造業 3.運送業 4.建設塗装業 5.理美容室 6.飲食店 7.医療福祉業 8. 他の業種（具体的に： ） ※実際に就労者が行っている仕事を具体的にご記入ください。 □刃物を使用 □劇薬を使用 □火気を使用 □工業用機械を使用 現 場 内 の 状 況 □その他の危険物（ ）を使用 就労開始(予定) 年 月 日 就 労 日 数 給 与 形 態 □昭和 □平成 年 月 日 週に 日または１か月に 日 事業開設年月日 □昭和 □平成 年 月 日 定休日 月･火･水･木･金･土･日･祝･不定期（月 日） □固定給（月額 円） □その他（ ） □出来高・売上による □日給（日額 円） □時給（時間単価 円） 所 得 税 の 申 告 □確定申告をしている □源泉徴収されている □青色専従者 平 日 時 分～ 時 分 休憩時間 時 分～ 時 分 就 労 時 間 土曜日 時 分～ 時 分 休憩時間 時 分～ 時 分 *不規則の場合、具体的にご記入ください。 直近3か月の支給額 及 び 勤 務 日 数 (産休･育休中は休業前の3か 月。復職後に3か月実績のな い場合、休業前と合わせて3 か月。) 年 月分 年 月分 円 円 勤務日数(有休含む) 日 勤務日数(有休含む) 日 産 前 産 後 休 暇 取 得 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日迄 年 月分 円 勤務日数(有休含む) 日 終了後の育児休業取得 □有 の有無(予定) □無 育児休業取得期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日迄 上記の産休・育休 復職(予定)年月日 平成 年 月 日 （ □復職予定 □復職済 ） 入園できた場合、 育休短縮して復職 □ 可 □不可 就労時間内に行う □掃除 □洗濯 □料理 □買い物 □育児 □その他（ ）家事・育児 時間 分(平均) 家事・育児の状況 □家事・育児は行っていない 実働 時間 分(平均) ※裏面に続く ◆1日の就労状況（仕事をしている日の平均的状況を記入してください） 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 24時 10時 11時 12時 ＜記入例＞ 午前8時から正午までの就労時間内に、家事1時間・育児1時間を行う場合 1時 2時 3時 4時 5時 6時 7時 8時 9時 就労12時まで 洗濯 育児 休憩 ◆個人事業主等の方が「事業を営んでいることを証明する書類」について この勤務証明書とは別に、以下のＡグループ（会社やお店の所在等が確認できる書類）とＢグループ（継続して働 いていることがわかる書類）の中から、それぞれ提出可能なもの一つずつお選びいただき写しを提出してください。 Ａグループ Ｂグループ 会社やお店の所在等を確認できる書類 継続して働いていることがわかる書類 （直近３か月分を提出してください。なお、復職予定で申込む方は、産休前の３か月分を提出してください。） 自営中心者 自営協力者 ●税務署に提出する個人事業の開業・廃業 等の届出書 ●営業許可書 ●登記簿謄本 ●事務所やお店を開業していることがわか るパンフレッ ト・チラシ・ホームページ ●営業上必要な材料等の仕入れ伝票（各月２・３枚ずつ） ●商品等販売代金の請求書、領収書 ●請負契約書 ●給与明細書・報酬の記録（報酬が振り込まれた通帳など） ●賃金台帳 ●出勤の記録（タイムカード等） ●通勤記録 ●事業所名が記載された公共料金領収書 など など ●給与明細書・報酬の記録（報酬が振り込まれた通帳など） ●賃金台帳 ●出勤の記録（タイムカード等） ●通勤記録 ●就労状況申告書（スケジュールの記録） など ◆月極延長保育を希望する、または現在利用している場合はご記載ください。 保育園のお迎えに間に合うかどうかを確認するための資料です。下表に直近過去３か月分の会社を退勤した時間ごとの実績日数 を記載してください。 （直近過去３か月分の出退勤時間の記載がある勤務表の提出も可ですが、その場合は社印または代表者印 をそれぞれに押印してください） 勤務実績の記載期間 平成 年 月 ～ 平成 年 月 退勤時間 実績日数 退勤時間 実績日数 ～16：29 日間 17：30～17：44 日間 16：30～16：44 日間 17：45～17：59 日間 16：45～16：59 日間 18：00～18：14 日間 17：00～17：14 日間 18：15～ 日間 17：15～17：29 日間 出張 日間 注意事項 *1 この証明書は、保育園の利用調整及び入園継続のための資料です。それ以外には使用しませんので正確にご記入ください。 *2 記載に不備がある場合は、利用調整等に影響を及ぼす場合がありますので記載漏れのないようご確認のうえ提出してください。 *3 必ず代表者または事業所記入担当者がご記入ください。訂正した時は、代表者の訂正印が必要です。 *4 直近3か月分の支給額は、給与の額(税･社会保険料の控除前の金額)から交通費を除いた額をご記入ください。例月の給与がない 場合は当月分の報酬等の額をご記入ください。 *5 自営を証明する書類の提出がない場合は、利用調整の指数を２点減算します。また、勤務実績と収入実績に整合性がとれない場 合（直近３か月の支給額と、勤務証明書などの勤務時間から推定される時給が、東京都の最低賃金を著しく下回る場合など） も同様とします。妊娠・出産や病気などを理由に勤務時間の減少があった場合や、開業直後等で収入がなかった場合などは任意 の用紙にその状況を具体的に記載してください。 *6 記入に関してご不明な点がありましたら、下記までご連絡ください。 ＜問合せ先＞中央区子育て支援課保育入園係 ℡03-3546-5387(直通)
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