夏休みわくわく自然学校 in 霧島参ふり氏加申込平成生年月日がな書年月日生名歳性別年齢（H28.8.5 現在）学校名男女学年〒年－現住所自宅電話番号－緊急時の連絡先 (携帯電話等) －連絡先(１) －－（続柄）連絡先(２）－－（続柄）健康面（食物アレルギーや使用中の薬等）や生活面（入浴，睡眠時等），その他参加に当たっての要望等連絡しておきたいことがあれば，お書きください。特に，食物アレルギーや既往症など程度や対応の仕方など詳しくお知らせください。本事業を知ったきっかけ ※記号に○をつけてください。（複数回答可）ア新聞（新聞）でイセンターのホームページでウテレビ放送でエセンターに来所した際にオセンターからのメールでカ知人の紹介キ学校からの配布物ク同意その他（）書鹿児島県立霧島自然ふれあいセンター所長殿｢夏休みわくわく自然学校 in 霧島」の参加について同意します。また，事業実施中の本人の責めに帰す事故等の責任は，保護者が負うことを承諾します。平成28年月日（保護者氏名）㊞ ※ 住所・電話番号等については，個人情報保護条例に基づき当センター事業に関することに限り使用するとともに適正に管理します。 ※ 本事業の活動風景の写真・映像等を広報等に使用することがあります。御了承の上，お申し込みください。